Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2023

Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA): espectro, fatores de risco e tratamento

Gabarito: letra C — a sequência correta é V – V – F – V – F. A esteatohepatite é a forma progressiva da DHGNA e eleva o risco cardiovascular e de CHC (V); diabetes tipo 2, síndrome metabólica e obesidade são fatores de risco (V); o prognóstico hepático é determinado pela fibrose, não pelo grau de inflamação crônica (F); o tratamento envolve mudança de estilo de vida, controle das comorbidades e fármacos como pioglitazona e vitamina E (V); e a esteatohepatite não é a forma mais comum — a esteatose simples é (F).

A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é a manifestação hepática da síndrome metabólica, caracterizada pelo acúmulo de triglicerídeos nos hepatócitos (esteatose) em pacientes sem consumo significativo de álcool. Ela representa um espectro de doenças que vai desde a esteatose simples (fígado gorduroso não alcoólico) até a esteatohepatite não alcoólica (EHNA), que é a forma progressiva e inflamatória, podendo evoluir para fibrose, cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC). A EHNA é definida histologicamente pela presença de esteatose, inflamação lobular e balonização dos hepatócitos, com ou sem fibrose.

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da DHGNA são exatamente os componentes da síndrome metabólica: obesidade (especialmente a visceral), diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia (hipertrigliceridemia e baixo HDL), hipertensão arterial sistêmica e alterações glicêmicas. Esses fatores não apenas predispõem ao acúmulo de gordura hepática, mas também promovem a progressão da doença para formas mais graves, como a EHNA e a fibrose avançada.

O prognóstico hepático na DHGNA é determinado principalmente pelo estágio de fibrose, e não pelo grau de inflamação crônica isoladamente. A fibrose é o fator histológico que melhor se correlaciona com a progressão para cirrose e com o desenvolvimento de complicações, incluindo o CHC. A inflamação lobular e a balonização são componentes da atividade da doença, mas é a fibrose que define o prognóstico a longo prazo.

O tratamento da DHGNA, especialmente da EHNA, baseia-se na mudança do estilo de vida (perda de peso, dieta equilibrada e exercícios físicos), no controle das doenças associadas (diabetes, hipertensão, dislipidemia e obesidade) e, em casos selecionados, no uso de fármacos como a pioglitazona e a vitamina E. A pioglitazona melhora a sensibilidade à insulina e a vitamina E atua como antioxidante, ambos com evidências de benefício histológico em pacientes com EHNA confirmada por biópsia.

A esteatose simples é a forma mais comum da DHGNA, enquanto a esteatohepatite é a forma progressiva e menos frequente. Cerca de 15 a 25% dos casos de DHGNA evoluem para EHNA. Portanto, afirmar que a esteatohepatite é a forma mais comum é um erro conceitual — a maioria dos pacientes permanece com esteatose simples, sem inflamação significativa.

Afirmativa 1 — ✅ Verdadeira

A esteatohepatite é, de fato, a forma progressiva da DHGNA, caracterizada por inflamação e balonização dos hepatócitos. Ela eleva o risco de doenças cardiovasculares — que são a principal causa de morte nesses pacientes — e também o risco de carcinoma hepatocelular, especialmente quando evolui para cirrose. O espectro da doença inclui esteatose, EHNA, cirrose e CHC, e a EHNA é o estágio que confere maior risco de progressão.

Afirmativa 2 — ✅ Verdadeira

Diabetes tipo 2, síndrome metabólica e obesidade são fatores de risco clássicos e bem estabelecidos para o desenvolvimento da DHGNA. A resistência à insulina, presente no diabetes tipo 2 e na obesidade, promove o acúmulo de triglicerídeos nos hepatócitos e a progressão da doença. A síndrome metabólica, que reúne obesidade visceral, dislipidemia, hipertensão e alterações glicêmicas, é o contexto fisiopatológico central da DHGNA.

Afirmativa 3 — ❌ Falsa

O fator determinante do prognóstico hepático na DHGNA é o estágio de fibrose, não o grau de inflamação crônica. A fibrose é o parâmetro histológico que melhor prediz a progressão para cirrose e o desenvolvimento de complicações, incluindo o CHC. A inflamação lobular e a balonização são componentes da atividade da doença, mas é a fibrose que define o prognóstico a longo prazo. A afirmativa troca o papel da fibrose pelo da inflamação, o que é um erro conceitual importante.

Afirmativa 4 — ✅ Verdadeira

O tratamento da esteatohepatite baseia-se na mudança do estilo de vida (perda de peso, dieta e exercícios), no tratamento das doenças associadas (diabetes, hipertensão, dislipidemia e obesidade) e, em casos selecionados, no uso de fármacos como a pioglitazona e a vitamina E. A pioglitazona melhora a sensibilidade à insulina e a vitamina E atua como antioxidante, ambos com evidências de benefício histológico em pacientes com EHNA confirmada por biópsia.

Afirmativa 5 — ❌ Falsa

A esteatohepatite não é a forma mais comum da DHGNA — a esteatose simples é. Cerca de 15 a 25% dos casos de DHGNA evoluem para EHNA, o que significa que a maioria dos pacientes permanece com esteatose simples, sem inflamação significativa. A afirmativa inverte a prevalência das duas formas, o que é um erro conceitual. Embora a EHNA necessite de equipe multidisciplinar para seu tratamento, a premissa de que é a forma mais comum é falsa.

Conclusão: Corretas as afirmativas 1, 2 e 4; incorretas as afirmativas 3 e 5. Portanto, a sequência correta é V – V – F – V – F, correspondente à letra C.

Gabarito: letra C