Os erros inatos do metabolismo são uma causa importante de internação em UTI neonatal, por sua frequência e gravidade. Muitos deles representam verdadeiro desafio diagnóstico. A hiperglicinemia não cetótica é um erro metabólico grave, sem tratamento efetivo, cujo diagnóstico é essencial para determinação de prognóstico, orientação de cuidados e aconselhamento genético.
Para o diagnóstico da doença, a opção mais indicada é a(o)
Abiópsia muscular.
Bdosagem de ácidos orgânicos urinários.
Ccromatografia de aminoácidos em plasma.
Dsequenciamento NGS do gene AMT.
Ecromatografia de aminoácidos em Líquor.
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GabaritoE — cromatografia de aminoácidos em Líquor.
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Hiperglicinemia não cetótica: diagnóstico
Gabarito: letra E. Na hiperglicinemia não cetótica (HNC), o defeito enzimático do complexo da glicina cleavase leva ao acúmulo de glicina principalmente no sistema nervoso central; por isso, o diagnóstico é firmado pela cromatografia de aminoácidos no líquor, que demonstra elevação da glicina liquórica e, sobretudo, a razão glicina líquor/plasma aumentada — achado que a distingue das hiperglicinemias secundárias (cetóticas). A dosagem isolada no plasma (letra C) é inespecífica e pode ser normal ou apenas discretamente elevada, não fechando o diagnóstico.
A hiperglicinemia não cetótica é um erro inato do metabolismo do aminoácido glicina, causado por mutações nos genes que codificam as proteínas do complexo enzimático da glicina cleavase (GLDC, AMT, GCSH). Esse complexo degrada a glicina no fígado e no cérebro; quando deficiente, a glicina se acumula no sangue e, principalmente, no líquido cefalorraquidiano (LCR) e no tecido cerebral, onde atua como neurotransmissor inibitório, causando encefalopatia grave, hipotonia, crises refratárias e coma no período neonatal. A doença é grave, sem tratamento curativo efetivo, e o diagnóstico precoce é essencial para o prognóstico, os cuidados paliativos e o aconselhamento genético.
O diagnóstico laboratorial clássico baseia-se na cromatografia de aminoácidos (ou espectrometria de massas em tandem) para quantificar a glicina em plasma e no LCR. O achado decisivo é a razão glicina LCR/plasma elevada (normalmente > 0,08; na HNC costuma ser > 0,20), que reflete o acúmulo preferencial no SNC. A glicina plasmática pode estar apenas discretamente elevada ou até normal em alguns casos, o que torna a dosagem isolada no plasma insuficiente. A dosagem de ácidos orgânicos urinários (letra B) é útil para excluir acidemias orgânicas que cursam com hiperglicinemia secundária (cetótica), como a acidemia propiônica e a metilmalônica, mas não diagnostica a HNC. A biópsia muscular (letra A) não tem papel no diagnóstico da HNC, sendo indicada em miopatias mitocondriais e glicogenoses. O sequenciamento NGS do gene AMT (letra D) pode confirmar a base genética, mas não é o primeiro exame indicado — o diagnóstico é bioquímico, e o teste genético é complementar, especialmente para aconselhamento genético e diagnóstico pré-natal.
Na prática, diante de um recém-nascido com encefalopatia inexplicada, hipotonia e crises, a investigação metabólica inclui: gasometria, glicemia, amônia, lactato, cromatografia de aminoácidos plasmáticos e urinários, e ácidos orgânicos urinários. Se houver suspeita de HNC (glicina plasmática elevada ou quadro compatível), a dosagem de glicina no LCR com cálculo da razão LCR/plasma é o passo confirmatório. A distinção entre HNC e hiperglicinemia cetótica (secundária a acidemias orgânicas) é crucial: na cetótica, há acidose metabólica e cetonúria, e a razão glicina LCR/plasma é normal ou pouco elevada.
A pegadinha da questão está em escolher entre a dosagem plasmática (letra C) e a liquórica (letra E). Muitos candidatos optam pela cromatografia de aminoácidos em plasma por ser mais simples e acessível, mas o diagnóstico da HNC exige a avaliação do LCR, pois o acúmulo central é o que define a doença. A banca explora exatamente essa confusão entre o exame de triagem (plasma) e o exame confirmatório (LCR).
Guarde o critério: na HNC, o que decide é a razão glicina LCR/plasma elevada — por isso a cromatografia de aminoácidos no líquor é a opção mais indicada entre as alternativas.
1Suspeita clínica (RN com encefalopatia)
2Triagem: aminoácidos no plasma
3Confirmação: glicina no LCR
4Razão LCR/plasma elevada (>0,20)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A biópsia muscular é utilizada no diagnóstico de miopatias mitocondriais (fibras vermelhas rotas), glicogenoses (acúmulo de glicogênio) e outras doenças musculares. Na hiperglicinemia não cetótica não há alteração muscular específica; o defeito enzimático é sistêmico, mas o diagnóstico é bioquímico (glicina no LCR/plasma), não histológico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A dosagem de ácidos orgânicos urinários é essencial para o diagnóstico diferencial das hiperglicinemias cetóticas (acidemia propiônica, metilmalônica, isovalérica), que cursam com acidose metabólica e cetonúria. Na HNC, os ácidos orgânicos urinários são normais — a doença é não cetótica. Portanto, esse exame ajuda a excluir outras causas, mas não confirma a HNC.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A cromatografia de aminoácidos em plasma pode mostrar glicina elevada, mas é um achado inespecífico: a glicina plasmática pode estar apenas discretamente aumentada ou até normal em alguns casos de HNC. O diagnóstico exige a dosagem no LCR e o cálculo da razão glicina LCR/plasma, que é o marcador sensível e específico. A alternativa confunde o exame de triagem com o confirmatório.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O sequenciamento NGS do gene AMT (um dos genes do complexo da glicina cleavase) pode identificar a mutação causadora e é útil para aconselhamento genético e diagnóstico pré-natal, mas não é o primeiro exame indicado para o diagnóstico da doença. O diagnóstico é bioquímico (glicina no LCR/plasma); o teste genético é complementar e não deve ser a opção inicial, especialmente em um contexto de urgência neonatal.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A cromatografia de aminoácidos no líquor (LCR) é o exame que confirma o diagnóstico de hiperglicinemia não cetótica, demonstrando elevação da glicina no LCR e, principalmente, razão glicina LCR/plasma aumentada. Esse achado reflete o acúmulo central de glicina, característico da doença, e a distingue das hiperglicinemias secundárias. É a opção mais indicada entre as alternativas.