Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2023

Sinal de Hegar e diagnóstico de gestação tópica precoce

Gabarito: letra B. O achado descrito — útero pouco aumentado, de consistência cística, elástico-pastosa, com amolecimento mais acentuado no istmo — é o clássico sinal de Hegar, um dos sinais de probabilidade de gestação, e, em uma paciente com atraso menstrual de oito semanas, a causa mais provável é a gestação tópica de oito semanas (gravidez intrauterina normal em evolução). O sinal de Hegar é um achado semiológico do exame ginecológico, não um diagnóstico específico de doença, e sua presença, nesse contexto, aponta para a gestação tópica.

O sinal de Hegar é um dos chamados sinais de probabilidade de gravidez, que são alterações percebidas ao exame físico (ou em exames complementares) que sugerem fortemente a existência de uma gestação, mas não a confirmam isoladamente. Ele consiste no amolecimento do istmo uterino, a porção de transição entre o corpo e o colo do útero, que se torna mais compressível e elástico, dando ao útero uma consistência cística e pastosa ao toque. Esse amolecimento ocorre por ação hormonal — principalmente da progesterona — que promove alterações no tecido conjuntivo e aumento da vascularização local, preparando o útero para a implantação e o desenvolvimento do concepto. O sinal costuma ser mais evidente entre a 6ª e a 8ª semana de gestação, o que coincide exatamente com o quadro da paciente (atraso menstrual de oito semanas).

É importante entender que o sinal de Hegar é um sinal de probabilidade, não de certeza de gravidez. Os sinais de certeza são aqueles que só aparecem mais tarde e que evidenciam diretamente a presença do feto, como a visualização do embrião ou do feto por ultrassonografia, a percepção dos movimentos fetais e a ausculta dos batimentos cardíacos fetais. Já os sinais de probabilidade incluem, além do sinal de Hegar, outros achados como o sinal de Goodell (amolecimento do colo), o sinal de Chadwick (coloração violácea da vagina e do colo), o sinal de Piskacek (assimetria do útero) e o aumento do volume uterino. A presença desses sinais, somada à história de atraso menstrual e aos sintomas (náuseas, aumento da sensibilidade mamária, etc.), levanta a forte suspeita de gestação, que deve ser confirmada pela dosagem de β-hCG e pela ultrassonografia.

No caso apresentado, a paciente tem atraso menstrual de oito semanas e o exame físico mostra exatamente o sinal de Hegar. A causa mais provável é, portanto, uma gestação tópica (intrauterina) de oito semanas, ou seja, uma gravidez normal em evolução. A consistência cística e elástico-pastosa do útero, com amolecimento acentuado no istmo, é a expressão clínica do sinal de Hegar, que é esperado nessa fase da gestação. Não há, no enunciado, nenhum dado que sugira complicação, como sangramento, dor abdominal ou massa anexial, que pudesse indicar uma gestação ectópica ou uma doença trofoblástica. O diagnóstico diferencial com outras condições, como mola hidatiforme, prenhez tubária, adenomiose ou carcinoma de colo, será analisado a seguir, mas o quadro descrito é típico de uma gestação tópica precoce.

A banca explora aqui a associação entre um sinal semiológico clássico (sinal de Hegar) e o diagnóstico mais provável em uma paciente com atraso menstrual. O candidato que não conhece o sinal de Hegar pode se perder entre as alternativas, mas a descrição do exame físico é um verdadeiro convite a reconhecer esse sinal. Guarde bem: amolecimento do istmo + útero cístico e pastoso = sinal de Hegar = gestação tópica precoce (em contexto de atraso menstrual). Esse é o critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A mola hidratiforme completa é uma doença trofoblástica gestacional, caracterizada por proliferação anormal do trofoblasto e degeneração hidrópica das vilosidades coriônicas, sem embrião. Ao exame físico, o útero costuma estar maior do que o esperado para a idade gestacional (em cerca de 50% dos casos), e não apenas "pouco aumentado". Além disso, a consistência do útero na mola é geralmente amolecida, mas o achado típico é o aumento desproporcionado do volume uterino, frequentemente associado a sangramento vaginal, hiperemese gravídica, pré-eclâmpsia precoce e níveis de β-hCG muito elevados. O sinal de Hegar pode estar presente, mas não é o achado que define a mola. A descrição do enunciado — útero pouco aumentado, cístico e com amolecimento no istmo — é compatível com uma gestação tópica normal de oito semanas, não com mola. A mola hidatiforme completa é uma possibilidade, mas não é a causa mais provável diante do quadro descrito, que não traz nenhum sinal de alarme.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A gestação tópica de oito semanas é a causa mais provável para os achados descritos. O atraso menstrual de oito semanas, associado ao útero pouco aumentado, de consistência cística, elástico-pastosa, com amolecimento mais acentuado no istmo, configura o sinal de Hegar, um sinal de probabilidade de gravidez que é esperado nessa fase da gestação. O útero aumenta de volume progressivamente durante a gestação, e, por volta da 8ª semana, ele já está discretamente aumentado, mas ainda não é palpável acima da sínfise púbica. A consistência amolecida e elástica é decorrente das alterações hormonais da gestação, e o amolecimento do istmo é a característica central do sinal de Hegar. Portanto, em uma paciente com atraso menstrual e esses achados ao exame físico, a hipótese mais provável é a de uma gestação tópica (intrauterina) em evolução normal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A prenhez tubária (gestação ectópica tubária) é uma condição em que o embrião se implanta fora da cavidade uterina, mais comumente na tuba uterina. Ao exame físico, o útero pode estar levemente aumentado e amolecido (devido aos hormônios da gestação), mas o achado mais característico é a presença de massa anexial (na região da tuba) e, frequentemente, dor abdominal e sangramento vaginal. O sinal de Hegar pode até estar presente, mas não é o achado que sugere prenhez tubária. Além disso, em uma gestação ectópica, o útero geralmente não apresenta o amolecimento acentuado do istmo como achado isolado; o que chama a atenção é a dor e a massa anexial. No enunciado, não há menção a dor, sangramento ou massa anexial, o que torna a prenhez tubária uma hipótese menos provável. A descrição do exame físico é típica de uma gestação intrauterina, não ectópica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A adenomiose é uma condição benigna em que o tecido endometrial está presente dentro do miométrio (musculatura uterina). Ela costuma causar aumento do volume uterino, mas de forma difusa e simétrica, e está associada a sintomas como dismenorreia (cólica menstrual intensa), menorragia (sangramento menstrual abundante) e dor pélvica crônica. Ao exame físico, o útero pode estar aumentado e com consistência firme, mas não apresenta o amolecimento cístico e elástico-pastoso descrito, nem o amolecimento acentuado do istmo (sinal de Hegar). Além disso, a adenomiose não causa atraso menstrual; pelo contrário, costuma estar associada a ciclos regulares ou a sangramentos aumentados. O quadro da paciente — atraso menstrual de oito semanas e útero amolecido — é muito mais compatível com gestação do que com adenomiose.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O carcinoma de colo uterino é uma neoplasia maligna que acomete o colo do útero. Ao exame físico, o achado característico é uma lesão visível no colo ao exame especular, que pode ser ulcerada, vegetante ou infiltrativa, com sangramento fácil ao toque. O útero em si não costuma estar aumentado de volume nem com consistência cística e elástico-pastosa, a menos que haja invasão avançada. O amolecimento do istmo (sinal de Hegar) não é um achado do carcinoma de colo. Além disso, o carcinoma de colo não causa atraso menstrual; os sintomas típicos são sangramento vaginal anormal (especialmente pós-coital), corrimento e dor pélvica. A descrição do exame físico no enunciado — útero pouco aumentado, cístico, com amolecimento no istmo — não corresponde ao carcinoma de colo, que é uma hipótese totalmente descabida para o quadro apresentado.

Gabarito: letra B