Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2023

Profilaxia antibiótica no parto: indicações e conduta

Gabarito: letra A. A remoção manual da placenta é uma das situações clássicas em que se indica antibioticoprofilaxia no puerpério, por se tratar de manipulação intrauterina que aumenta o risco de infecção puerperal. As demais alternativas não correspondem a indicações estabelecidas de profilaxia antibiótica de rotina no trabalho de parto.

A infecção puerperal é uma complicação grave que pode ocorrer após o parto, geralmente por ascensão de bactérias do trato genital. A antibioticoprofilaxia tem como objetivo reduzir a incidência dessa infecção em situações de risco aumentado, e não deve ser usada de forma indiscriminada em todas as gestantes. O raciocínio por trás da profilaxia é simples: quando há manipulação ou trauma que rompe as barreiras naturais e aumenta a chance de contaminação bacteriana, a administração de antibiótico antes ou durante o procedimento reduz a carga bacteriana e previne a infecção.

A remoção manual da placenta é um procedimento invasivo que exige a introdução da mão do obstetra na cavidade uterina para descolar e retirar a placenta retida. Essa manipulação pode introduzir bactérias do canal vaginal no útero, que é um sítio altamente vascularizado e propício à proliferação bacteriana. Por isso, a profilaxia antibiótica é recomendada nessa situação, assim como em outras manobras intrauterinas, como a revisão manual da cavidade uterina.

É importante distinguir a profilaxia antibiótica da antibioticoterapia terapêutica. A profilaxia é administrada para prevenir a infecção em um procedimento com risco aumentado, enquanto a terapêutica é usada quando já há infecção estabelecida. No parto, a profilaxia é indicada em situações específicas, como:

• Parto com remoção manual da placenta

• Parto com laceração de terceiro ou quarto grau (lesão do esfíncter anal ou mucosa retal)

• Cesariana (profilaxia pré-operatória com cefazolina)

• Rotura prematura de membranas (em alguns protocolos, para prevenir corioamnionite)

Por outro lado, não há indicação de profilaxia antibiótica de rotina para:

• Todas as gestantes em trabalho de parto (uso indiscriminado aumenta resistência bacteriana e não traz benefício)

• Líquido amniótico meconial (a presença de mecônio não é indicação de profilaxia, a menos que haja outros fatores de risco)

• Episiotomia (a episiotomia de rotina não é mais recomendada, e a profilaxia não é indicada apenas por sua realização)

• Laceração perineal periuretral (lacerações pequenas e superficiais não requerem profilaxia sistêmica)

A banca explora a confusão entre situações de risco real e situações que parecem de risco, mas não são. O candidato pode ser tentado a escolher a alternativa que menciona líquido amniótico meconial, por associar a presença de mecônio a infecção, mas essa associação não é correta para indicar profilaxia. Da mesma forma, a episiotomia e a laceração periuretral são procedimentos que podem aumentar o risco de infecção local, mas não justificam profilaxia antibiótica sistêmica de rotina.

Guarde o critério: a profilaxia antibiótica no parto é indicada quando há manipulação intrauterina ou lesão de tecidos profundos que aumentam o risco de infecção. A remoção manual da placenta se enquadra perfeitamente nesse critério, enquanto as demais opções não.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A remoção manual da placenta é uma indicação clássica de antibioticoprofilaxia no puerpério. A manipulação intrauterina para descolamento e extração da placenta retida introduz bactérias do canal de parto na cavidade uterina, aumentando o risco de endometrite e infecção puerperal. A profilaxia antibiótica, geralmente com ampicilina ou cefazolina, é recomendada nessa situação para reduzir a incidência de infecção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Não se indica antibiótico profilático para todas as gestantes em trabalho de parto. O uso indiscriminado de antibióticos não reduz a incidência de infecção puerperal em gestantes de baixo risco e contribui para o aumento da resistência bacteriana. A profilaxia é reservada para situações de risco aumentado, como a remoção manual da placenta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A presença de líquido amniótico meconial não é, por si só, indicação de antibioticoprofilaxia. O mecônio é um sinal de sofrimento fetal, mas não está associado a um aumento do risco de infecção puerperal que justifique profilaxia de rotina. A conduta diante de líquido meconial é avaliar o bem-estar fetal e, se houver outros fatores de risco, considerar a profilaxia, mas não é uma indicação isolada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A episiotomia, quando realizada, é uma incisão cirúrgica no períneo para ampliar o canal de parto. Embora seja um procedimento que rompe a pele e a mucosa, não há evidência de que a profilaxia antibiótica de rotina reduza a incidência de infecção do sítio cirúrgico nesse contexto. A episiotomia de rotina não é mais recomendada, e a profilaxia não é indicada apenas por sua realização.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A laceração perineal periuretral é uma lesão superficial próxima à uretra, geralmente de primeiro grau. Esse tipo de laceração não aumenta significativamente o risco de infecção puerperal a ponto de justificar antibioticoprofilaxia sistêmica. A conduta é a sutura local e cuidados de higiene, sem necessidade de antibiótico profilático.

Gabarito: letra A