Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2023

Mioma uterino tipo 6 pela classificação FIGO: conduta em paciente assintomática

Gabarito: letra E. O mioma tipo 6 da classificação FIGO é um leiomioma subseroso, que se projeta predominantemente para fora da parede uterina (≥50% da superfície). Em paciente assintomática, a conduta mais adequada é o acompanhamento clínico, pois a maioria dos miomas não produz sintomas e não há indicação de tratamento cirúrgico ou medicamentoso nesse cenário. A conduta expectante é a recomendação padrão para miomas assintomáticos, independentemente do tipo, conforme as diretrizes de ginecologia.

O mioma uterino (leiomioma) é o tumor benigno mais comum do trato genital feminino, originado da musculatura lisa do útero. A classificação da FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) divide os miomas em 8 tipos, de acordo com sua localização anatômica em relação à parede uterina. O tipo 6 corresponde ao mioma subseroso, que se localiza na serosa uterina, com mais de 50% do tumor projetado para fora da parede. Essa localização é importante porque determina o quadro clínico: miomas subserosos raramente causam sangramento uterino anormal (que é mais comum nos submucosos, tipos 0-2), mas podem causar sintomas compressivos quando grandes.

A regra de ouro no manejo dos miomas é que a conduta depende fundamentalmente da presença de sintomas, do desejo reprodutivo da paciente, da idade e do tamanho/localização do tumor. Em pacientes assintomáticas, como a do enunciado, a conduta expectante (acompanhamento clínico) é a mais adequada, pois a maioria dos miomas não cresce rapidamente e não causa complicações. O tratamento cirúrgico (miomectomia ou histerectomia) é reservado para casos sintomáticos, como sangramento abundante, dor pélvica, sintomas compressivos ou infertilidade. Os análogos de GnRH são utilizados apenas como preparo pré-operatório ou em casos selecionados, pois causam hipoestrogenismo e perda de massa óssea, e não são indicados como tratamento definitivo isolado.

Na prática, a conduta expectante envolve acompanhamento clínico periódico com exame ginecológico e ultrassonografia, geralmente anual, para avaliar crescimento do mioma e surgimento de sintomas. A paciente deve ser orientada a retornar caso desenvolva sintomas como sangramento aumentado, dor ou sensação de peso pélvico. Essa abordagem é segura, pois a taxa de crescimento dos miomas é variável e muitos permanecem estáveis por anos.

A distinção crucial que a banca explora é entre mioma sintomático e assintomático. A presença de sintomas é o principal fator que indica tratamento. No caso apresentado, a paciente é assintomática, o que torna o acompanhamento clínico a conduta mais adequada. As alternativas cirúrgicas (miomectomia, histerectomia) seriam indicadas se houvesse sintomas ou desejo de engravidar com mioma que comprometa a fertilidade. Os análogos de GnRH não são indicados como tratamento isolado, pois seus efeitos são temporários e há recorrência do crescimento após a suspensão.

Guarde a fronteira entre mioma assintomático e sintomático: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A questão descreve uma paciente assintomática, e a conduta correta é a observação, não a intervenção.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A miomectomia laparoscópica é uma opção cirúrgica para miomas sintomáticos, especialmente em mulheres que desejam preservar a fertilidade. No entanto, em paciente assintomática, não há indicação de cirurgia, pois os riscos do procedimento (sangramento, infecção, aderências, recorrência) superam os benefícios. A miomectomia é indicada para miomas que causam sintomas como sangramento, dor ou infertilidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A histerectomia total abdominal é um procedimento radical, indicado para miomas sintomáticos quando há falha do tratamento clínico, desejo de não preservar a fertilidade ou suspeita de malignidade. Em paciente assintomática, a histerectomia é totalmente contraindicada, pois é uma cirurgia de grande porte com riscos significativos e não há justificativa para sua realização.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A histerectomia vaginal é uma via de acesso para a histerectomia, indicada em casos de miomas sintomáticos, geralmente em úteros de tamanho reduzido. Assim como a via abdominal, não é indicada em paciente assintomática, pois a ausência de sintomas não justifica a morbidade cirúrgica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os análogos de GnRH são medicamentos que induzem um estado de hipoestrogenismo temporário, reduzindo o tamanho dos miomas. No entanto, são utilizados apenas como preparo pré-operatório (por 2 a 3 meses) ou em casos selecionados de sangramento intenso, pois seus efeitos são reversíveis e há recorrência do crescimento após a suspensão. Além disso, causam efeitos adversos como fogachos, perda de massa óssea e sintomas de hipoestrogenismo. Não são indicados como tratamento definitivo isolado, especialmente em paciente assintomática.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O acompanhamento clínico é a conduta mais adequada para mioma uterino assintomático, independentemente do tipo. A paciente deve ser orientada a realizar seguimento periódico com exame ginecológico e ultrassonografia, e a retornar caso desenvolva sintomas. Essa conduta é segura e evita intervenções desnecessárias, pois a maioria dos miomas não causa complicações.

Gabarito: letra E