Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2023

Vaginose bacteriana: diagnóstico clínico e laboratorial

Gabarito: letra E. O quadro descrito — corrimento vaginal sem sinais inflamatórios, com "odor de peixe" mais evidente na menstruação — é clássico de vaginose bacteriana, e o achado que o médico encontrará ao exame é a presença de clue cells no conteúdo vaginal, um dos critérios de Amsel para o diagnóstico. As demais alternativas descrevem achados de outras causas de corrimento (candidíase, tricomoníase, doença inflamatória pélvica) ou contradizem o esperado na vaginose bacteriana.

A vaginose bacteriana (VB) é a causa mais comum de corrimento vaginal patológico em mulheres em idade reprodutiva. Trata-se de uma infecção polimicrobiana endógena, na qual os lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio, que normalmente dominam a flora vaginal, são substituídos por uma superpopulação de bactérias anaeróbias e facultativas, como Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., Prevotella sp., Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma. Essa substituição eleva o pH vaginal (acima de 4,5) e leva à produção de aminas biogênicas (putrescina e cadaverina), responsáveis pelo odor de peixe característico, que se intensifica após relação sexual ou durante a menstruação, quando o sangue (pH alcalino) volatiliza essas aminas.

O diagnóstico é essencialmente clínico e laboratorial, baseado nos critérios de Amsel, dos quais pelo menos três devem estar presentes:

1. Corrimento vaginal branco-acinzentado, homogêneo, aderido às paredes vaginais, com bolhas finas;

2. pH vaginal > 4,5;

3. Teste das aminas (whiff test) positivo — ao adicionar uma gota de KOH a 10% ao conteúdo vaginal, libera-se odor de peixe podre;

4. Presença de clue cells (células-guia) na bacterioscopia do conteúdo vaginal — células epiteliais escamosas cobertas por bactérias aderidas, que obscurecem seus contornos.

Alternativamente, pode-se usar o escore de Nugent na coloração de Gram: 7 a 10 indica VB, 4 a 6 é indeterminado e 0 a 3 é normal. É importante destacar que não se faz diagnóstico de VB por colpocitologia oncológica nem por cultura de secreção vaginal.

A apresentação clínica da VB difere das outras vulvovaginites: enquanto a candidíase cursa com prurido intenso, corrimento esbranquiçado em grumos e pH vaginal normal (≤ 4,5), e a tricomoníase apresenta corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, pH elevado e sinais inflamatórios (eritema, edema, colo em framboesa), a VB é marcada pela ausência de sinais inflamatórios significativos — daí o enunciado destacar "sem associação com sinais inflamatórios". A dor pélvica ao toque bimanual e a hiperemia acentuada da mucosa são achados de doença inflamatória pélvica (DIP) e de vaginites inflamatórias, não da VB.

A pegadinha central desta questão está em reconhecer que o "odor de peixe" e a ausência de inflamação apontam diretamente para a vaginose bacteriana, e que o achado patognomônico ao exame é a clue cell. O candidato que confunde os achados das diferentes vulvovaginites — especialmente trocando o pH (que na VB é > 4,5, não < 4) e o whiff test (que é positivo, não negativo) — erra a questão. Guarde o quadro comparativo: é nele que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o pH vaginal estará abaixo de 4. Na vaginose bacteriana ocorre exatamente o oposto: o pH vaginal fica acima de 4,5, devido à substituição dos lactobacilos produtores de ácido lático pelas bactérias anaeróbias. O pH abaixo de 4 é o esperado na candidíase vulvovaginal, que não cursa com odor de peixe. A banca inverte o valor do pH para confundir.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o teste das aminas (whiff test) será negativo. Na vaginose bacteriana, o whiff test é positivo: ao adicionar KOH a 10% ao conteúdo vaginal, libera-se o odor de peixe podre, decorrente da volatilização das aminas (putrescina e cadaverina) produzidas pelas bactérias anaeróbias. O teste negativo é esperado na candidíase e em corrimentos fisiológicos. A alternativa inverte o resultado do teste.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que haverá dor pélvica ao toque vaginal bimanual. A vaginose bacteriana é uma infecção superficial da vagina, sem envolvimento do trato genital superior, e por isso não causa dor pélvica nem dor à mobilização do colo. A dor pélvica ao toque bimanual é característica da doença inflamatória pélvica (DIP), que acomete endométrio, tubas e ovários. A ausência de sinais inflamatórios é justamente um dos traços distintivos da VB.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que haverá acentuada hiperemia da mucosa vaginal. A vaginose bacteriana cursa com pouca ou nenhuma inflamação — o corrimento é acinzentado, homogêneo e sem sinais flogísticos significativos. A hiperemia acentuada da mucosa é típica da tricomoníase (que provoca vaginite difusa, com colo em framboesa) e da candidíase (com eritema e edema vulvar). O enunciado reforça "sem associação com sinais inflamatórios", o que exclui essa alternativa.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A presença de clue cells no conteúdo vaginal é o achado característico da vaginose bacteriana. As clue cells são células epiteliais escamosas da vagina cobertas por inúmeras bactérias aderidas (principalmente Gardnerella vaginalis e anaeróbios), que dão à célula um aspecto de "alvo" ou "guia", obscurecendo seus bordos. Elas são um dos quatro critérios de Amsel e, junto com o corrimento acinzentado, o pH > 4,5 e o whiff test positivo, fecham o diagnóstico. No caso descrito, o odor de peixe mais evidente na menstruação (pH alcalino do sangue volatiliza as aminas) e a ausência de inflamação apontam diretamente para a VB, e a clue cell é o achado que o médico encontrará ao exame.

Gabarito: letra E — a paciente com vaginose bacteriana apresentará clue cells no conteúdo vaginal.