Questão de Medicina — Hematologia — FGV 2023

Síndromes mielodisplásicas: subtipos e tratamento

Gabarito: letra D — estão corretas as afirmativas II e III. A afirmativa I é falsa porque a SMD com deleção isolada do 5q (SMD-5q-) tem, na verdade, baixo risco de transformação leucêmica, sendo o contrário do que se afirma. As afirmativas II e III descrevem corretamente a SMD com sideroblastos em anel e a indicação de luspatercept, respectivamente, conforme a classificação da OMS e as diretrizes atuais de tratamento.

As síndromes mielodisplásicas (SMD) são um grupo heterogêneo de neoplasias hematológicas clonais da célula-tronco hematopoética, caracterizadas por displasia (alteração morfológica) em uma ou mais linhagens mieloides, citopenias no sangue periférico e risco variável de evolução para leucemia mieloide aguda (LMA). O diagnóstico e a classificação baseiam-se na morfologia da medula óssea (porcentagem de blastos, presença de displasia, sideroblastos em anel) e em alterações citogenéticas específicas. A classificação da OMS é a mais utilizada e passou por atualizações, mas os conceitos centrais permanecem: a SMD é dividida em subtipos conforme a linhagem displásica, a contagem de blastos e a presença de marcadores como a deleção do 5q e os sideroblastos em anel.

A SMD com deleção isolada do 5q (SMD-5q-) é um subtipo distinto, definido pela presença da deleção do braço longo do cromossomo 5 como única alteração citogenética, com blastos medulares < 5%. Clinicamente, caracteriza-se por anemia macrocítica, plaquetas normais ou elevadas, e baixo risco de transformação para LMA — o oposto do que afirma a afirmativa I. O prognóstico é relativamente favorável, com sobrevida mediana de anos, e o tratamento de primeira linha é a lenalidomida, que é altamente eficaz nesse subtipo. A evolução inexorável para leucemia aguda é uma característica de subtipos de alto risco, como a SMD com excesso de blastos (AREB-1 e AREB-2), não da SMD-5q-.

A SMD com sideroblastos em anel (SMD-SA) é definida pela presença de ≥ 15% de sideroblastos em anel na medula óssea, que são eritroblastos com grânulos de ferro dispostos ao redor do núcleo. A apresentação típica é anemia, com ausência ou raros blastos no sangue periférico e displasia eritroide predominante. A mutação mais frequente é no gene SF3B1, que está associada a melhor prognóstico e menor risco de transformação leucêmica. A afirmativa II descreve exatamente essa entidade: anemia, ausência de blastos e > 15% de sideroblastos em anel na medula óssea — portanto, está correta.

O luspatercept é um agente que atua como "capturador" de ligantes da família TGF-β, promovendo a eritropoese tardia. Ele é indicado para o tratamento da anemia sintomática em pacientes com SMD com sideroblastos em anel (≥ 15% na medula óssea) que não respondem ou são intolerantes a agentes estimuladores da eritropoese (eritropoetina). Essa indicação foi aprovada com base em estudos clínicos que demonstraram redução da dependência transfusional. A afirmativa III está correta ao afirmar que, nesses casos, o luspatercept pode estar indicado.

A pegadinha da questão está na afirmativa I: a banca inverte o prognóstico da SMD-5q-. O candidato que memoriza que a deleção do 5q é uma alteração de "bom prognóstico" no IPSS-R (categoria "bom") acerta; quem associa "deleção" a "pior prognóstico" erra. Além disso, é importante não confundir a SMD-5q- com a SMD associada à terapia, que tem prognóstico reservado, ou com subtipos de alto risco.

Item I — ❌ Incorreto

A afirmativa I afirma que a SMD-5q- "evolui inexoravelmente para leucemia aguda". Isso é falso. A SMD com deleção isolada do 5q tem baixo risco de transformação leucêmica — o IPSS-R classifica a del(5q) isolada como risco citogenético "bom", com sobrevida mediana de 4,8 anos e evolução mediana para LMA em 25% dos pacientes de 9,4 anos (dados do R-IPSS). O tratamento de escolha é a lenalidomida, que frequentemente induz remissão citogenética e hematológica. A evolução inexorável para leucemia aguda é característica de subtipos com excesso de blastos (AREB-1/2) ou citogenética de alto risco (como -7 ou cariótipo complexo). Portanto, o item está incorreto.

Item II — ✅ Correto

A afirmativa II descreve a SMD com sideroblastos em anel: "anemia, ausência de blastos e mais de 15% de precursores eritroides com sideroblastos em anel na medula óssea". Isso corresponde exatamente à definição da OMS para a SMD-SA (anemia refratária com sideroblastos em anel na classificação antiga). A ausência de blastos no sangue periférico e a presença de ≥ 15% de sideroblastos em anel na medula são critérios diagnósticos. O item está correto.

Item III — ✅ Correto

A afirmativa III afirma que, na SMD com sideroblastos em anel > 15% e anemia sintomática, pode estar indicado o uso de luspatercept. Isso é verdadeiro. O luspatercept é aprovado para o tratamento de anemia em pacientes com SMD com sideroblastos em anel que falharam à eritropoetina ou são dependentes de transfusão. A indicação é baseada em estudos que mostraram independência transfusional em uma proporção significativa de pacientes. O item está correto.

Conclusão: corretos os itens II e III → letra D.

Gabarito: letra D