Questão de Medicina — Hematologia — FGV 2023

Reações transfusionais imediatas: TRALI, TACO, anafilaxia e sepse

Gabarito: letra E. A correlação correta é: 4 (febre alta, calafrios, hipotensão) = Sepse pós-transfusional; 3 (dispneia intensa e edema pulmonar cardiogênico) = Sobrecarga circulatória (TACO); 2 (ansiedade, dispneia, hipotensão e estridor) = Reação anafilática; 1 (dispneia súbita, hipóxia e infiltrados bilaterais até 6h) = TRALI. A sequência 4 – 3 – 2 – 1 corresponde exatamente à ordem das lacunas, e cada quadro clínico foi desenhado para ser reconhecido pelos seus marcadores temporais e fisiopatológicos específicos.

As reações transfusionais imediatas são aquelas que ocorrem durante a transfusão ou até 24 horas após o seu término. A chave para diferenciá-las está em três eixos: o tempo de início (minutos, horas), o mecanismo fisiopatológico (imunológico, não imunológico, infeccioso) e o quadro clínico predominante (respiratório, cardiovascular, alérgico ou sistêmico). Vamos dissecar cada uma das quatro entidades cobradas.

TRALI (Lesão Pulmonar Aguda Relacionada à Transfusão) é uma reação imunológica rara, mas potencialmente fatal, caracterizada por desconforto respiratório agudo, hipoxemia e infiltrados pulmonares bilaterais que surgem até 6 horas após a transfusão. O mecanismo envolve a ativação de neutrófilos no pulmão por anticorpos ou lipídios bioativos presentes no hemocomponente, levando a dano endotelial e edema pulmonar não cardiogênico. É a principal causa de morte relacionada à hemotransfusão nos Estados Unidos. O diagnóstico é clínico-radiológico, e o tratamento é de suporte, com oxigênio e ventilação mecânica protetora.

TACO (Sobrecarga Circulatória Associada à Transfusão) é uma complicação não imunológica, resultante do aumento do volume intravascular que excede a capacidade de bombeamento do coração. O quadro é de edema pulmonar cardiogênico: dispneia intensa, taquipneia, hipertensão (ou hipotensão em casos graves), cianose e, frequentemente, aumento da pressão venosa central. O fator de risco mais importante é a velocidade de infusão, e o tratamento envolve diuréticos, oxigênio e suporte ventilatório. A distinção crucial entre TACO e TRALI é que na TACO há evidência de congestão circulatória (elevação do BNP, por exemplo), enquanto na TRALI o edema é por aumento da permeabilidade capilar.

Reação anafilática é uma reação de hipersensibilidade imediata (tipo I), mediada por IgE, desencadeada por proteínas plasmáticas do doador. O início é hiperagudo, geralmente nos primeiros minutos (até 45 minutos), com manifestações como ansiedade, urticária, angioedema, broncoespasmo, estridor, hipotensão e choque. O tratamento imediato é adrenalina intramuscular, além de anti-histamínicos e corticosteroides. A reação urticariforme, mais comum e benigna, não apresenta comprometimento respiratório ou hemodinâmico, o que a diferencia da anafilaxia.

Sepse pós-transfusional é uma complicação infecciosa, geralmente por contaminação bacteriana do hemocomponente (mais comum em plaquetas, por serem armazenadas em temperatura mais alta). O quadro é de febre alta, calafrios, hipotensão e choque, que pode evoluir rapidamente. O diagnóstico é confirmado por hemoculturas do paciente e da bolsa, e o tratamento inclui antibioticoterapia empírica e suporte hemodinâmico.

A pegadinha desta questão está em não confundir os quadros respiratórios: a TRALI (item 1) e a TACO (item 3) ambas cursam com dispneia e hipóxia, mas a TRALI tem infiltrados bilaterais e início em até 6 horas, enquanto a TACO é um edema cardiogênico, frequentemente associado a hipertensão e congestão. A reação anafilática (item 2) é a única com estridor e início hiperagudo, e a sepse (item 4) é a única com febre alta e calafrios como sintomas dominantes. Guarde esses marcadores: eles são a bússola para resolver qualquer questão de reação transfusional.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A sequência 1 – 3 – 2 – 4 inverte a ordem correta. Ela coloca a TRALI (1) na primeira lacuna, que corresponde à Sepse, e a TACO (3) na segunda, que corresponde à Sobrecarga circulatória. O erro está em não reconhecer que o item 4 (febre alta, calafrios, hipotensão) é o quadro clássico de sepse, e não o item 1.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A sequência 1 – 4 – 2 – 3 também está incorreta. Ela associa a TRALI (1) à Sepse, a Sepse (4) à TACO, a Anafilaxia (2) à Reação anafilática e a TACO (3) à TRALI. O erro principal é trocar os quadros respiratórios: a TACO (item 3) é edema cardiogênico, não TRALI, e a TRALI (item 1) tem infiltrados bilaterais, não é sepse.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A sequência 4 – 2 – 3 – 1 erra ao colocar a Anafilaxia (2) na segunda lacuna, que corresponde à TACO. A anafilaxia tem início hiperagudo com estridor, enquanto a TACO é um edema cardiogênico que se desenvolve mais gradualmente. Além disso, coloca a TACO (3) na terceira lacuna, que corresponde à Reação anafilática, e a TRALI (1) na quarta, que corresponde à TRALI — mas a ordem das lacunas está trocada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A sequência 2 – 4 – 3 – 1 coloca a Anafilaxia (2) na primeira lacuna, que corresponde à Sepse. A anafilaxia não cursa com febre alta e calafrios como sintomas dominantes; esses são marcadores de sepse. Além disso, coloca a Sepse (4) na segunda lacuna, que corresponde à TACO, e a TACO (3) na terceira, que corresponde à Reação anafilática.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A sequência 4 – 3 – 2 – 1 é a correta. O item 4 (febre alta, calafrios, hipotensão) é o quadro de Sepse pós-transfusional. O item 3 (dispneia intensa e edema pulmonar cardiogênico) é a Sobrecarga circulatória (TACO). O item 2 (ansiedade, dispneia, hipotensão e estridor) é a Reação anafilática. E o item 1 (dispneia súbita, hipóxia e infiltrados bilaterais até 6h) é a TRALI. A ordem das lacunas é exatamente essa: Sepse, TACO, Anafilaxia, TRALI.

Gabarito: letra E