Questão de Medicina — Hematologia — FGV 2023

Tratamento da Leucemia Mieloide Crônica resistente ao imatinibe

Gabarito: letra B. Para o paciente com LMC em fase crônica que não responde ao imatinibe, a conduta é trocar para um inibidor de tirosina quinase (ITQ) de segunda geração — e, entre as opções, o dasatinibe é o mais adequado, especialmente considerando a comorbidade cardiovascular grave (doença coronariana), que contraindica o nilotinibe. O transplante de medula óssea (TMO) é opção de terceira linha ou para casos selecionados, não a escolha imediata após falha de primeira linha.

A leucemia mieloide crônica (LMC) é uma neoplasia mieloproliferativa caracterizada pela translocação t(9;22), que gera o cromossomo Philadelphia e a proteína de fusão BCR-ABL, uma tirosina quinase constitutivamente ativa. O tratamento de primeira linha é o imatinibe, um inibidor de tirosina quinase (ITQ) de primeira geração. Quando há falha terapêutica (ausência de resposta hematológica, citogenética ou molecular), a conduta padrão é a troca para um ITQ de segunda geração: dasatinibe ou nilotinibe.

A escolha entre dasatinibe e nilotinibe depende do perfil de comorbidades do paciente. O nilotinibe está associado a maior risco de eventos cardiovasculares (prolongamento do intervalo QT, doença arterial oclusiva periférica, eventos isquêmicos), sendo contraindicado em pacientes com doença cardíaca coronariana grave. O dasatinibe, por sua vez, tem perfil de toxicidade mais relacionado a derrame pleural, hipertensão pulmonar e mielossupressão, mas não apresenta a mesma contraindicação cardiovascular. Por isso, no paciente do enunciado — hipertenso, com doença coronariana grave — o dasatinibe é a opção preferencial.

O transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) alogênico é uma opção curativa, mas é reservado para pacientes que falham a múltiplas linhas de ITQ, que apresentam doença avançada (fase acelerada ou blástica), ou que têm doador disponível e são elegíveis. Não é a primeira escolha após falha de primeira linha, especialmente em paciente de 65 anos, em que o TCTH tem maior morbimortalidade. O ponatinibe é um ITQ de terceira geração, indicado principalmente para pacientes com mutação T315I, não sendo a primeira opção após falha de imatinibe. O venetoclax é um inibidor de BCL-2, usado em outras neoplasias (como LLC e LMA), não tendo papel no tratamento da LMC em fase crônica.

A pegadinha desta questão está na associação entre a comorbidade cardiovascular e a escolha do ITQ de segunda geração. O candidato que decora apenas "segunda geração = dasatinibe ou nilotinibe" pode errar ao escolher o nilotinibe, sem considerar a contraindicação cardiovascular. A banca explora exatamente essa distinção: ambos são ITQ de segunda geração, mas o perfil de segurança cardiovascular os diferencia.

Guarde o critério decisivo: após falha de imatinibe, a escolha entre dasatinibe e nilotinibe depende das comorbidades — doença cardiovascular grave contraindica nilotinibe, favorecendo dasatinibe. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O ponatinibe é um ITQ de terceira geração, indicado principalmente para pacientes com mutação T315I do BCR-ABL, que confere resistência a imatinibe, dasatinibe e nilotinibe. Não é a primeira escolha após falha de imatinibe sem evidência de mutação específica. Além disso, tem perfil de toxicidade cardiovascular significativo (eventos trombóticos), o que o tornaria ainda menos adequado para este paciente com doença coronariana grave.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O dasatinibe é um ITQ de segunda geração, indicado como segunda linha após falha de imatinibe na LMC em fase crônica. Diferentemente do nilotinibe, não apresenta contraindicação cardiovascular absoluta, sendo a opção mais segura para este paciente com doença coronariana grave. O perfil de toxicidade do dasatinibe (derrame pleural, mielossupressão) não contraindica seu uso neste cenário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O transplante de medula óssea (TCTH alogênico) é opção curativa, mas reservada para falha de múltiplas linhas de ITQ, doença avançada ou pacientes elegíveis com doador disponível. Não é a conduta imediata após falha de primeira linha, especialmente em paciente de 65 anos, em que a morbimortalidade do procedimento é maior. A sequência correta é: falha de imatinibe → ITQ de segunda geração → se nova falha, considerar TCTH.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O nilotinibe é um ITQ de segunda geração, também indicado após falha de imatinibe. Porém, está associado a maior risco de eventos cardiovasculares (prolongamento do QT, doença arterial oclusiva, eventos isquêmicos), sendo contraindicado em pacientes com doença cardíaca coronariana grave — exatamente o caso do paciente. Por isso, o dasatinibe é preferível.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O venetoclax é um inibidor de BCL-2, utilizado no tratamento de leucemia linfocítica crônica (LLC) e leucemia mieloide aguda (LMA), entre outras. Não tem papel no tratamento da LMC em fase crônica, que é baseado em ITQs. É um distrator que testa se o candidato conhece as indicações específicas de cada fármaco.

Gabarito: letra B