Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FGV 2023

Endocardite infecciosa: critérios de Duke (2023) e diagnóstico definitivo

Gabarito: letra A. A paciente tem febre, regurgitação mitral prévia e hemoculturas positivas para Streptococcus sanguinis (estreptococo oral, agente típico de endocardite). Para fechar o diagnóstico definitivo pelos critérios de Duke, ela precisa de 2 critérios maiores ou 1 maior + 3 menores ou 5 menores. A hemocultura positiva em 3 amostras já configura 1 critério maior; a alternativa A — atividade metabólica anormal em PET/CT em topografia valvar — é um dos achados que, nos critérios de Duke de 2023, entrou como critério maior de imagem, permitindo o diagnóstico definitivo. As demais alternativas não correspondem a critérios maiores ou menores válidos.

Os critérios de Duke são o padrão para o diagnóstico de endocardite infecciosa (EI), uma infecção do endotélio cardiovascular que acomete preferencialmente valvas previamente lesadas — como a regurgitação mitral desta paciente. A doença é grave e potencialmente letal, por isso o diagnóstico precoce é essencial. Os critérios se dividem em maiores e menores, e o diagnóstico definitivo exige a combinação: 2 critérios maiores, ou 1 maior + 3 menores, ou 5 menores.

Os critérios maiores são: (1) hemocultura positiva com microrganismo típico (como Streptococcus viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus ou enterococo) em 2 amostras distintas, ou hemocultura persistentemente positiva; e (2) evidência de envolvimento endocárdico, que inclui ecocardiograma com massa oscilante, abscesso, deiscência de prótese ou nova regurgitação valvar. Em 2023, os critérios foram atualizados para incluir a atividade metabólica anormal em PET/CT (ou SPECT/CT com leucócitos marcados) como critério maior de imagem, especialmente útil em próteses valvares e quando o ecocardiograma é inconclusivo.

Os critérios menores incluem: predisposição (cardiopatia ou uso de drogas IV), febre ≥ 38°C, fenômenos vasculares (êmbolos, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, lesões de Janeway), fenômenos imunológicos (glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatoide) e evidência microbiológica que não preencha critério maior.

Nesta paciente, a hemocultura positiva para S. sanguinis em 3 amostras já configura 1 critério maior (microrganismo típico em hemoculturas persistentemente positivas). A febre (39,2°C) é 1 critério menor, e a regurgitação mitral prévia é fator de predisposição (outro critério menor). Para o diagnóstico definitivo, ela precisaria de mais 1 critério maior (como o PET/CT positivo) ou de mais critérios menores. A alternativa A fornece exatamente esse critério maior adicional.

A pegadinha central desta questão é distinguir o que é critério maior do que é critério menor — e, principalmente, o que não é critério nenhum. A banca mistura achados que parecem plausíveis (hemorragia intracraniana, isolamento oral do germe, hematúria) mas que não constam dos critérios de Duke, com o único achado que realmente é critério maior: o PET/CT positivo.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A atividade metabólica anormal em PET/CT em topografia valvar é um dos critérios maiores dos critérios de Duke atualizados em 2023, configurando evidência de envolvimento endocárdico. Como a paciente já tem 1 critério maior (hemocultura positiva para S. sanguinis em 3 amostras), a presença desse achado fecha o diagnóstico definitivo (2 critérios maiores). É exatamente o que a questão pede: "um dos achados possíveis" para estabelecer o diagnóstico definitivo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hemorragia intracraniana é um fenômeno vascular, portanto um critério menor dos critérios de Duke — não um critério maior. Além disso, o enunciado não menciona sua ocorrência. Mesmo que presente, seria apenas 1 critério menor, insuficiente isoladamente para o diagnóstico definitivo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O isolamento de S. sanguinis em material da cavidade oral não é critério de Duke. O que vale como critério maior é o isolamento do microrganismo em hemoculturas (sangue), não em outros sítios. A bactéria na boca apenas sugere a porta de entrada — e, de fato, a paciente tem dentes em mau estado, o que explica a bacteremia — mas não configura critério diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hematúria macroscópica não é critério de Duke. O que se relaciona ao sistema urinário nos critérios é a glomerulonefrite (fenômeno imunológico, critério menor), que pode cursar com hematúria microscópica, mas a hematúria macroscópica isolada não é critério. Além disso, o enunciado não a menciona.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O aneurisma dissecante da aorta ascendente não é critério de Duke. O que existe é o aneurisma micótico (fenômeno vascular, critério menor), que é uma dilatação arterial por infecção — diferente do aneurisma dissecante, que é uma condição estrutural da parede arterial, sem relação com os critérios diagnósticos de endocardite.

Gabarito: letra A