Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FGV 2023

Candidemia em paciente crítico: terapia antifúngica empírica

Gabarito: letra C. O paciente apresenta candidemia presumida (hemoculturas positivas para leveduras) com instabilidade hemodinâmica, indicando terapia antifúngica empírica imediata. A anidulafungina, uma equinocandina, é a escolha adequada para o tratamento empírico de candidemia em pacientes críticos, especialmente naqueles com sepse ou choque séptico, devido à sua atividade fungicida contra a maioria das espécies de Candida, incluindo C. glabrata e C. krusei, e ao seu perfil de segurança. As diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomendam equinocandinas como terapia inicial para candidemia em pacientes não neutropênicos e clinicamente instáveis.

A candidemia é uma infecção de corrente sanguínea causada por fungos do gênero Candida, sendo a causa mais comum de infecção fúngica invasiva em pacientes hospitalizados, especialmente em unidades de terapia intensiva (UTI). O paciente descrito apresenta múltiplos fatores de risco para candidemia: internação em UTI, uso de antibióticos de amplo espectro (meropenem), procedimento cirúrgico recente (ressecção de câncer de cólon), uso de cateter venoso central e nutrição parenteral (implícita). A febre persistente e a instabilidade hemodinâmica, apesar da troca do acesso venoso e do uso de antibióticos, são sinais de alerta para infecção fúngica invasiva.

O tratamento empírico da candidemia deve ser iniciado prontamente, pois o atraso está associado a maior mortalidade. As equinocandinas (anidulafungina, caspofungina, micafungina) são os agentes de primeira linha para pacientes críticos com candidemia, devido à sua ação fungicida, amplo espectro contra espécies de Candida (incluindo as resistentes ao fluconazol) e baixa toxicidade. O fluconazol, um azol, é uma alternativa para pacientes estáveis, sem exposição prévia a azóis e sem risco de infecção por espécies resistentes, mas não é a escolha ideal em um paciente com choque séptico. Os azóis (como fluconazol, voriconazol) são fungistáticos e têm atividade variável contra C. glabrata e C. krusei. A anfotericina B desoxicolato é uma opção, mas é mais tóxica e reservada para casos de resistência ou intolerância às equinocandinas.

A escolha da anidulafungina se baseia em diretrizes internacionais, como as da IDSA, que recomendam equinocandinas como terapia inicial para candidemia em pacientes não neutropênicos e clinicamente instáveis. A anidulafungina é uma equinocandina que inibe a síntese de β-glucano, um componente essencial da parede celular fúngica, levando à lise celular. Sua meia-vida longa permite administração uma vez ao dia, e não requer ajuste de dose em insuficiência renal ou hepática, o que é vantajoso em pacientes críticos. A terapia deve ser ajustada após a identificação da espécie e o resultado do teste de sensibilidade antifúngica, mas o início empírico com equinocandina é crucial para melhorar o prognóstico.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de o paciente ter pneumonia, o quadro atual é de candidemia, e não de pneumonia bacteriana. O crescimento de leveduras em hemoculturas é o dado decisivo. O candidato pode ser tentado a escolher um antibiótico (cotrimoxazol) ou um antifúngico tópico (clotrimazol), mas a via de administração e o espectro de ação são inadequados para uma infecção de corrente sanguínea. A terbinafina é um antifúngico usado para dermatofitoses, e a flucitosina é um agente adjuvante, não usado como monoterapia empírica. Portanto, a anidulafungina é a única opção que atende aos critérios de eficácia, espectro e segurança para o tratamento empírico da candidemia em paciente crítico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A flucitosina (5-fluorocitosina) é um antifúngico que atua inibindo a síntese de DNA e RNA fúngicos. É utilizada principalmente em combinação com outros antifúngicos (como anfotericina B) para o tratamento de criptococose e algumas infecções por Candida, mas não é recomendada como monoterapia empírica para candidemia devido ao rápido desenvolvimento de resistência e à necessidade de monitorização de níveis séricos. Em um paciente crítico com instabilidade hemodinâmica, a flucitosina não é a primeira escolha.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A terbinafina é um antifúngico da classe das alilaminas, que inibe a enzima esqualeno epoxidase, interferindo na síntese de ergosterol. É eficaz no tratamento de dermatofitoses (tinhas) e onicomicoses, mas não possui atividade clínica relevante contra espécies de Candida. Portanto, não é uma opção para o tratamento de candidemia.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A anidulafungina é uma equinocandina, uma classe de antifúngicos que inibe a síntese de β-glucano, um componente essencial da parede celular fúngica. É fungicida contra a maioria das espécies de Candida, incluindo C. albicans, C. glabrata e C. krusei. As diretrizes da IDSA recomendam equinocandinas como terapia inicial para candidemia em pacientes não neutropênicos e clinicamente instáveis, como é o caso do paciente descrito. A anidulafungina é administrada por via intravenosa, tem meia-vida longa e não requer ajuste de dose em disfunção renal ou hepática, sendo uma escolha segura e eficaz para o tratamento empírico da candidemia em paciente crítico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O clotrimazol é um antifúngico azólico de uso tópico, utilizado no tratamento de candidíase oral, vaginal e cutânea. Não é absorvido sistemicamente e, portanto, não é eficaz para o tratamento de infecções de corrente sanguínea como a candidemia. A via de administração e a farmacocinética inadequadas tornam esta alternativa incorreta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O cotrimoxazol (sulfametoxazol-trimetoprima) é um antibiótico que inibe a síntese de ácido fólico bacteriano. É utilizado no tratamento de infecções bacterianas, como pneumonia por Pneumocystis jirovecii, infecções urinárias e algumas infecções intestinais. Não possui atividade antifúngica contra Candida e, portanto, não é uma opção para o tratamento de candidemia.

Gabarito: letra C