Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FGV 2023

Dengue e Zika na gestação: diagnóstico e manejo

Gabarito: letra C. Gestante com quadro febril agudo, exantema maculopapular pruriginoso, dor retrorbitária, vômitos e hipotensão postural (prova de laço positiva) tem suspeita clínica de arbovirose — dengue, zika ou chikungunya — e o teste rápido NS1 negativo não afasta o diagnóstico. Está indicado o envio de material para diagnóstico molecular (RT-PCR) e sorológico (IgM/IgG) para dengue e zika, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde para o manejo de arboviroses, especialmente em gestantes, pelo risco de transmissão vertical e síndrome congênita. As demais alternativas trazem condutas inadequadas ou sem indicação para o caso.

O caso descreve uma gestante de 25 semanas com febre, exantema maculopapular pruriginoso predominante em pescoço e tronco, dor retrorbitária, vômitos e tonturas. A PA em decúbito dorsal é 120x80 mmHg e, de pé, 100x60 mmHg — uma queda de 20 mmHg na pressão sistólica, o que caracteriza hipotensão postural, um sinal de alarme na dengue. O hematócrito de 40% e a plaquetopenia de 140.000/mm³ são compatíveis com a fase febril da doença. O teste rápido NS1 negativo não exclui dengue, pois sua sensibilidade é maior nos primeiros dias de sintomas e pode ser falso-negativo, especialmente em infecções secundárias ou após o 5º dia de doença.

A dengue é uma arbovirose causada por flavivírus, transmitida pelo Aedes aegypti. O quadro clínico clássico inclui febre alta de início abrupto, cefaleia, dor retrorbitária, mialgia, artralgia, náuseas, vômitos e exantema maculopapular em cerca de 50% dos casos. A zika também é causada por um flavivírus, com quadro mais brando, febre baixa ou ausente, exantema maculopapular pruriginoso (presente em 90% dos casos), hiperemia conjuntival e artralgia. A chikungunya, por sua vez, é causada por um alfavírus, com febre alta, artralgia intensa e exantema. Na gestação, a infecção por zika é particularmente preocupante pelo risco de síndrome congênita do zika, incluindo microcefalia e outras malformações neurológicas.

O diagnóstico laboratorial das arboviroses depende do tempo de doença. Na fase aguda (até 5-7 dias do início dos sintomas), o método de escolha é o RT-PCR, que detecta o RNA viral. A sorologia (IgM e IgG) é útil a partir do 5º-6º dia, quando os anticorpos começam a ser produzidos. O teste rápido NS1 detecta a proteína NS1 do vírus da dengue e é positivo nos primeiros dias, mas sua negatividade não exclui a doença. Na gestante, a investigação deve ser mais ampla, incluindo zika, pelo risco fetal. A conduta correta é coletar sangue para RT-PCR e sorologia para dengue e zika, e também para chikungunya, conforme a suspeita clínica e a circulação viral.

A prova do laço é um teste que avalia a fragilidade capilar e é positiva quando há 20 ou mais petéquias em uma área de 2,5 cm². No caso, a hipotensão postural (queda de 20 mmHg na PA sistólica ao levantar) é um sinal de alarme da dengue, indicando extravasamento plasmático. A presença de sinais de alarme contraindica a liberação do paciente e exige hidratação venosa e observação. O ácido acetilsalicílico (AAS) é contraindicado na dengue pelo risco de sangramento e síndrome de Reye. A amniocentese para sorologia de zika e chikungunya não é indicada rotineiramente; o diagnóstico é feito por sorologia materna e, se necessário, por RT-PCR no líquido amniótico em casos selecionados, mas não como primeira abordagem.

A neutropenia febril é uma complicação de pacientes oncológicos em quimioterapia, com contagem absoluta de neutrófilos < 500/mm³ e febre. No caso, a paciente tem leucócitos de 4.000/mm³ com 50% de neutrófilos, o que dá uma contagem absoluta de neutrófilos de 2.000/mm³ — valor normal. Não há indicação de antibioticoterapia empírica com cefepima. A conduta correta é a notificação e a investigação laboratorial para arboviroses, com coleta de material para diagnóstico molecular e sorológico.

A fase crítica da dengue ocorre entre o 3º e o 7º dia da doença, com a defervescência da febre. É nesse período que surgem os sinais de alarme, como dor abdominal intensa, vômitos persistentes, hipotensão postural, sangramento de mucosas, letargia, aumento do hematócrito e queda abrupta de plaquetas. A paciente apresenta hipotensão postural, um sinal de alarme, o que a classifica como dengue com sinais de alarme. O manejo inclui hidratação venosa, monitorização e observação por 48 horas. A liberação com orientação de aumentar a ingesta hídrica oral é inadequada, pois a paciente precisa de hidratação venosa e observação hospitalar.

A sorologia para zika e chikungunya no líquido amniótico não é uma conduta de rotina. A amniocentese é um procedimento invasivo com riscos para a gestação, e sua indicação é restrita a casos específicos, como suspeita de infecção fetal por zika com confirmação materna. O diagnóstico inicial é feito por sorologia materna e, se necessário, por RT-PCR no líquido amniótico, mas não como primeira abordagem. A alternativa E sugere uma conduta invasiva e prematura, sem indicação clínica no caso.

A dengue na gestação merece atenção especial, pois a doença pode evoluir com formas graves e há risco de transmissão vertical, especialmente no final da gestação. O manejo é semelhante ao da não gestante, mas com atenção à hidratação e à monitorização fetal. A zika é particularmente preocupante, pois a infecção no primeiro e segundo trimestres pode causar microcefalia e outras malformações. Por isso, a investigação laboratorial deve incluir zika, além de dengue e chikungunya.

A coleta de material para diagnóstico molecular e sorológico é a conduta correta, pois permite confirmar ou excluir as principais arboviroses. O RT-PCR é o método de escolha na fase aguda, e a sorologia (IgM/IgG) complementa o diagnóstico. Na gestante, a confirmação de zika é crucial para o acompanhamento pré-natal e a orientação sobre o risco fetal. A alternativa C está correta, pois indica o envio de material para diagnóstico molecular e sorológico de dengue e zika, que é a conduta preconizada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A paciente apresenta hipotensão postural, um sinal de alarme da dengue, o que contraindica a liberação com orientação de aumentar a ingesta hídrica oral. A conduta correta é a hidratação venosa e a observação hospitalar, pois há risco de evolução para formas graves. A liberação domiciliar é inadequada e pode levar a complicações.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O ácido acetilsalicílico (AAS) é contraindicado na dengue pelo risco de sangramento e síndrome de Reye. O tratamento sintomático deve ser feito com paracetamol ou dipirona, evitando anti-inflamatórios não esteroidais e AAS. A prescrição de AAS até o desaparecimento do exantema é uma conduta perigosa e sem fundamento.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Está indicado o envio de material para diagnóstico molecular (RT-PCR) e sorológico (IgM/IgG) de dengue e zika. A paciente tem quadro clínico compatível com arbovirose, e o teste rápido NS1 negativo não exclui dengue. Na gestante, a investigação deve incluir zika pelo risco de síndrome congênita. O RT-PCR é o método de escolha na fase aguda, e a sorologia complementa o diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A paciente não tem neutropenia febril. A contagem absoluta de neutrófilos é de 2.000/mm³ (4.000 x 0,50), valor normal. A neutropenia febril é definida como contagem de neutrófilos < 500/mm³ em pacientes oncológicos. Não há indicação de antibioticoterapia empírica com cefepima. A internação é indicada pelos sinais de alarme, mas não para tratar neutropenia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A amniocentese para sorologia de zika e chikungunya não é indicada como primeira abordagem. O diagnóstico inicial é feito por sorologia materna e, se necessário, por RT-PCR no líquido amniótico em casos selecionados. A amniocentese é um procedimento invasivo com riscos, e sua indicação deve ser criteriosa, não rotineira.

Gabarito: letra C