Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FGV 2023

Hepatites virais B e C: tratamento e coinfecção

Gabarito: letra B. Estão corretas as afirmativas II e IV: a elastografia hepática não é obrigatória para iniciar o tratamento da hepatite C (podem ser usados escores não invasivos como APRI e FIB-4) e o paciente, por ser suscetível (anti-HAV IgG não reagente), deve ser vacinado contra a hepatite A. A afirmativa I é falsa porque os esquemas de tratamento da hepatite C pelo SUS são pangenotípicos, não exigindo genotipagem prévia; a afirmativa III é falsa porque, em coinfecção HBV/HCV, o tratamento da hepatite B deve ser iniciado antes ou concomitantemente ao da hepatite C, nunca após.

O caso apresenta um paciente com coinfecção pelos vírus das hepatites B e C, situação que exige do médico o domínio de dois protocolos distintos e a compreensão da interação entre eles. A hepatite C, hoje, tem tratamento curativo com os antivirais de ação direta (DAA), que atuam em todas as etapas do ciclo replicativo do HCV. A hepatite B, por sua vez, é controlada com análogos de nucleosídeo/nucleotídeo (AN), como tenofovir, entecavir ou tenofovir alafenamida, que suprimem a replicação viral sem erradicar o vírus.

A grande virada na abordagem da hepatite C foi a chegada dos DAA pangenotípicos, que eliminam a necessidade de genotipagem prévia ao tratamento. Antes, os esquemas eram genótipo-específicos e exigiam a identificação do genótipo do HCV para a escolha da medicação. Com os regimes pangenotípicos, o tratamento pode ser iniciado imediatamente após o diagnóstico, independentemente do genótipo, o que simplifica e acelera o acesso à cura. Essa é a base da afirmativa I, que está incorreta.

Quanto à avaliação de fibrose hepática, os escores não invasivos APRI e FIB-4, calculados a partir de exames laboratoriais de rotina, são ferramentas validadas e amplamente utilizadas para estimar o grau de fibrose. A elastografia hepática (transitória ou por ressonância) é um método mais preciso, mas não é obrigatória para o início do tratamento da hepatite C, especialmente em pacientes sem sinais de cirrose. No caso, o APRI de 0,8 e o FIB-4 de 1,5 indicam ausência de fibrose significativa, o que torna a elastografia dispensável. Essa é a base da afirmativa II, que está correta.

A coinfecção HBV/HCV é um cenário complexo. O HCV geralmente exerce efeito supressor sobre o HBV, mantendo a replicação do HBV em níveis baixos. Ao tratar a hepatite C com DAA, esse efeito supressor é removido, podendo ocorrer reativação do HBV. Por isso, antes de iniciar o DAA, o paciente com HBsAg reagente deve ser avaliado quanto à necessidade de tratamento para HBV. Se houver indicação, o AN deve ser iniciado antes ou concomitantemente ao DAA. Se não houver indicação de tratamento, deve-se fazer profilaxia antiviral com AN, iniciada logo antes ou simultaneamente ao DAA. Em nenhuma hipótese o tratamento da hepatite B é adiado para depois do da hepatite C. Essa é a base da afirmativa III, que está incorreta.

Por fim, a vacinação contra hepatite A é recomendada para todos os pacientes com hepatite C, pois a infecção aguda pelo VHA em um fígado já comprometido pode levar a hepatite fulminante. O paciente em questão tem anti-HAV IgG não reagente, ou seja, é suscetível e deve ser vacinado. Essa é a base da afirmativa IV, que está correta.

A fronteira que separa as alternativas é exatamente o conhecimento dos protocolos atuais: pangenotípico (não genótipo-específico), elastografia dispensável, tratamento da hepatite B antes/concomitante (nunca depois) e vacinação contra hepatite A para suscetíveis. Vamos analisar cada afirmativa.

Item I — ❌ Incorreto

A afirmativa afirma que as alternativas de tratamento oferecidas pelo SUS são genótipo-específicas, exigindo genotipagem antes do tratamento. Isso está errado frente aos protocolos atuais. Os esquemas de tratamento da hepatite C com DAA são pangenotípicos, ou seja, eficazes contra todos os genótipos do HCV, não sendo necessária a genotipagem para a escolha do esquema. A genotipagem pode ser útil em situações específicas, mas não é um pré-requisito para o início do tratamento.

Item II — ✅ Correto

A afirmativa está correta. A elastografia hepática não é obrigatória para o início do tratamento da hepatite C. A avaliação da fibrose pode ser feita por métodos não invasivos como APRI e FIB-4, que são calculados a partir de exames laboratoriais simples. No caso, o APRI de 0,8 e o FIB-4 de 1,5 já fornecem essa informação, tornando a elastografia dispensável.

Item III — ❌ Incorreto

A afirmativa está errada. Em pacientes coinfectados HBV/HCV, o tratamento da hepatite B deve ser iniciado antes ou concomitantemente ao da hepatite C, nunca após. Isso porque o tratamento da hepatite C com DAA pode levar à reativação do HBV, e o uso do AN protege o paciente dessa complicação. A conduta correta é avaliar a necessidade de tratamento para HBV antes do início do DAA e, se indicado, iniciar o AN imediatamente.

Item IV — ✅ Correto

A afirmativa está correta. O paciente é suscetível à hepatite A (anti-HAV IgG não reagente) e, por ter hepatite C, deve ser vacinado contra a hepatite A. A infecção aguda pelo VHA em um paciente com doença hepática crônica pode evoluir para hepatite fulminante, com alto risco de mortalidade. A vacinação é uma medida preventiva essencial nesse grupo.

Conclusão: corretos os itens II e IV, portanto o gabarito é a letra B.

Gabarito: letra B