Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FGV 2023
Medicina›Doenças Infecto-Parasitárias
Código
fg064484
Banca
FGV
Órgão
FHEMIG
Ano
2023
Nível
Superior
Cargo
Médico - Infectologia
Um homem de 26 anos é internado para investigação de quadro iniciado há 4 meses de febre intermitente, inapetência e perda ponderal. Ao exame físico, além de sinais de desnutrição, há hepatoesplenomegalia.Exames iniciais indicaram sorologia anti-HIV reagente, contagem de linfócitos T-CD4 = 70 células/mm³ e ferritina muito acima do limite superior da normalidade.Por também apresentar pancitopenia, foi solicitado aspirado de medula óssea e o citopatológico do tecido detectou a presença de formas amastigotas na coloração de Giemsa.Com base nas informações apresentadas, é imperativo o início de tratamento com
Acloroquina + primaquina.
Bsulfadiazina + pirimetamina.
Cantimoniato de metilglucamina.
Danfotericina B lipossomal.
Eclaritromicina + etambutol.
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GabaritoD — anfotericina B lipossomal.
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Leishmaniose visceral em paciente com HIV/AIDS
Gabarito: letra D. O quadro clínico — febre intermitente, perda ponderal, hepatoesplenomegalia, pancitopenia, ferritina muito elevada e, decisivamente, a presença de formas amastigotas no aspirado de medula óssea — é clássico de leishmaniose visceral (LV) em paciente com AIDS (CD4 = 70 células/mm³). Para o tratamento da LV em pacientes coinfectados pelo HIV, a anfotericina B lipossomal é a droga de escolha, conforme recomendação do Ministério da Saúde e da OMS, por sua eficácia e menor toxicidade em relação aos antimoniais.
A leishmaniose visceral, também conhecida como calazar, é uma doença parasitária causada por protozoários do gênero Leishmania (no Brasil, principalmente a Leishmania infantum), transmitida pela picada do mosquito-palha (flebotomíneo). O parasita, na sua forma amastigota, invade o sistema fagocítico mononuclear, instalando-se no baço, fígado e medula óssea — daí a tríade clássica de febre, hepatoesplenomegalia e pancitopenia. Em pacientes imunocomprometidos, como o do caso (CD4 = 70), a doença tende a ser mais grave, com maior carga parasitária e maior mortalidade, e a apresentação clínica pode ser indistinguível de outras infecções oportunistas, como a histoplasmose disseminada — que também cursa com febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e ferritina elevada. O diagnóstico definitivo, porém, foi dado pela citologia da medula óssea: a presença de formas amastigotas em coloração de Giemsa é patognomônica de leishmaniose.
A escolha do tratamento na LV depende de vários fatores: gravidade, idade, comorbidades, e principalmente o status imunológico. Historicamente, os antimoniais pentavalentes (como o antimoniato de metilglucamina) foram a primeira linha de tratamento. Porém, em pacientes coinfectados com HIV, a eficácia dos antimoniais é menor e a toxicidade (cardíaca, hepática e pancreática) é maior. Por isso, as diretrizes atuais recomendam a anfotericina B lipossomal como droga de escolha para o tratamento da LV em pacientes com HIV/AIDS, independentemente da gravidade. A anfotericina B lipossomal é uma formulação que reduz significativamente a nefrotoxicidade da anfotericina B desoxicolato, mantendo alta eficácia. Outras opções, como a miltefosina, podem ser consideradas em situações específicas, mas a anfotericina B lipossomal é a preferida.
A pegadinha desta questão está em reconhecer a doença e, em seguida, lembrar da particularidade do tratamento no paciente HIV positivo. O candidato que sabe que a LV é tratada com antimoniato pode marcar a letra C, mas esquece que, na coinfecção HIV/LV, a droga de escolha é a anfotericina B lipossomal. As demais alternativas tratam de outras doenças: cloroquina + primaquina é esquema para malária; sulfadiazina + pirimetamina é para toxoplasmose; claritromicina + etambutol é para micobacterioses (como o complexo Mycobacterium avium).
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a troca do tratamento da leishmaniose visceral em paciente imunocompetente (antimoniato) pelo tratamento no paciente com HIV/AIDS (anfotericina B lipossomal). O candidato que decora o tratamento "padrão" da LV e não se atenta à coinfecção com HIV erra a questão. Lembre-se: em paciente com AIDS, a anfotericina B lipossomal é a primeira escolha.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Cloroquina + primaquina é o esquema para tratamento da malária (geralmente por Plasmodium vivax ou falciparum). O paciente tem leishmaniose visceral, não malária. Além disso, a cloroquina não tem atividade contra Leishmania.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Sulfadiazina + pirimetamina é o tratamento clássico da toxoplasmose, especialmente na forma cerebral em pacientes com AIDS. O paciente não tem toxoplasmose, mas sim leishmaniose visceral, confirmada pela presença de amastigotas na medula óssea.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O antimoniato de metilglucamina é uma das drogas de primeira linha para o tratamento da leishmaniose visceral em pacientes imunocompetentes. Porém, em pacientes coinfectados com HIV, sua eficácia é reduzida e a toxicidade é maior, sendo a anfotericina B lipossomal a droga de escolha. Esta alternativa é o principal distrator.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A anfotericina B lipossomal é a droga de escolha para o tratamento da leishmaniose visceral em pacientes com HIV/AIDS, conforme recomendação do Ministério da Saúde e da OMS. Sua formulação lipossomal reduz a nefrotoxicidade e apresenta alta eficácia, sendo superior aos antimoniais nesse grupo de pacientes.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Claritromicina + etambutol é um esquema para tratamento de micobacterioses, como a infecção pelo complexo Mycobacterium avium (MAC) em pacientes com AIDS. O paciente tem leishmaniose, não micobacteriose.