Intercorrências infecciosas na anemia falciforme
Gabarito: letra B. Estão corretas as afirmativas II, III e V. A afirmativa I erra ao indicar cefepima + vancomicina como terapia empírica inicial da febre sem foco aparente — o esquema padrão é uma cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona) para cobertura de Streptococcus pneumoniae, o principal agente. A afirmativa IV erra ao recomendar oxacilina + clindamicina para osteomielite, quando o esquema consagrado é cefalosporina de primeira geração (cefazolina) ou clindamicina isolada, conforme a diretriz de anemia falciforme.
A anemia falciforme (HbSS) é uma doença autossômica recessiva causada pela substituição de valina por glutamina no códon 6 da β-globina, gerando a hemoglobina S, que polimeriza sob hipóxia, acidose e desidratação. Essa polimerização leva à falcização das hemácias, que se tornam rígidas e ocluem a microvasculatura, causando as crises vaso-oclusivas e a hemólise crônica. Um dos pilares da fisiopatologia é a asplenia funcional: as múltiplas crises vaso-oclusivas infartam o baço, comprometendo sua função de filtro e de produção de anticorpos. Por isso, o paciente falcêmico tem susceptibilidade aumentada a bactérias encapsuladas, especialmente o Streptococcus pneumoniae, responsável por cerca de 70% das infecções graves nessa população. O risco de meningite pneumocócica é estimado em 600 vezes maior que na população geral, e o de bacteremia, 300 vezes maior — daí a necessidade de antibioticoterapia empírica precoce em qualquer episódio febril, mesmo sem foco aparente.
A febre no paciente falcêmico é uma emergência. Como a asplenia funcional compromete a opsonização e a resposta imune, uma bacteremia pode evoluir para sepse fulminante em menos de 24 horas. Por isso, a conduta é: colher hemoculturas e iniciar antibiótico de amplo espectro imediatamente, sem aguardar resultados. A cobertura empírica padrão é uma cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona), que cobre S. pneumoniae, Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis. A associação de vancomicina é reservada para casos com sinais de gravidade, suspeita de meningite ou em regiões com alta prevalência de pneumococo resistente. A afirmativa I, ao indicar cefepima + vancomicina como rotina, está incorreta — cefepima é uma cefalosporina de quarta geração, com espectro mais voltado a gram-negativos, e vancomicina não é necessária de primeira linha.
A síndrome torácica aguda (STA) é uma complicação grave, definida pela tríade: febre, sintomas respiratórios e infiltrado pulmonar novo na radiografia de tórax. Sua etiologia é multifatorial, incluindo infecção (bacteriana, viral ou por Mycoplasma pneumoniae), infarto pulmonar por vaso-oclusão e embolia gordurosa. O tratamento inclui antibioticoterapia empírica com cobertura para S. pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae — por isso a afirmativa III está correta: a cobertura para Mycoplasma é indicada em associação à cefalosporina. A espirometria de incentivo é medida preventiva eficaz.
A osteomielite no paciente falcêmico é uma complicação importante, geralmente causada por Salmonella spp., Staphylococcus aureus e, menos frequentemente, por S. pneumoniae. O esquema empírico recomendado é cefalosporina de primeira geração (cefazolina) ou clindamicina, com cobertura adicional para Salmonella em áreas endêmicas. A afirmativa IV, ao indicar oxacilina + clindamicina, está incorreta — oxacilina é uma penicilina antiestafilocócica, mas a associação com clindamicina não é o esquema padrão; a clindamicina isolada ou a cefazolina são as opções de primeira linha.
A crise aplásica é uma complicação aguda causada pela infecção pelo parvovírus B19, que invade e destrói os precursores eritróides na medula óssea, interrompendo a eritropoiese. Como a hemácia falciforme tem meia-vida curta (cerca de 10-20 dias), a supressão medular leva a uma queda abrupta da hemoglobina, com reticulopenia (contagem de reticulócitos muito baixa ou ausente). Já o sequestro esplênico é caracterizado pelo represamento maciço de sangue no baço, levando a esplenomegalia aguda, queda da hemoglobina e reticulocitose (a medula responde à anemia aumentando a produção de reticulócitos). Essa diferença no padrão de reticulócitos é o critério que permite diferenciar as duas crises — exatamente o que a afirmativa V descreve corretamente.
A afirmativa II trata da duração da antibioticoterapia quando não se identifica etiologia. A conduta recomendada é manter os antibióticos por no mínimo 72 horas, até que os resultados das hemoculturas estejam disponíveis. Se as culturas forem negativas e o paciente estiver estável, os antibióticos podem ser suspensos; se houver crescimento, o esquema é ajustado conforme o antibiograma. Essa prática visa cobrir o período de maior risco de bacteremia oculta, que pode ser fulminante nesses pacientes.
A pegadinha central desta questão está na troca dos esquemas antibióticos: a banca substitui a cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona) por cefepima + vancomicina na afirmativa I, e o esquema de osteomielite (cefazolina ou clindamicina) por oxacilina + clindamicina na afirmativa IV. O candidato que decora os nomes dos antibióticos sem entender o espectro e a indicação acaba errando. A chave é lembrar que a cobertura empírica na febre do falcêmico visa S. pneumoniae (ceftriaxona), e na osteomielite visa Salmonella e S. aureus (cefazolina ou clindamicina).
Afirmativa | Conteúdo | Veredito |
|---|
I | Terapia empírica da febre sem foco: cefepima + vancomicina | ❌ Incorreto — padrão é ceftriaxona |
II | Manter antibióticos por no mínimo 72h se etiologia não identificada | ✅ Correto |
III | Cobertura para Mycoplasma pneumoniae associada à cefalosporina na síndrome torácica aguda | ✅ Correto |
IV | Osteomielite: esquema com oxacilina + clindamicina | ❌ Incorreto — padrão é cefazolina ou clindamicina |
V | Crise aplásica (parvovírus B19) cursa com reticulopenia; sequestro esplênico, com reticulocitose | ✅ Correto |
Item I — ❌ Incorreto
A afirmativa I está incorreta. O risco de septicemia e/ou meningite é de fato 600 vezes maior, e a febre sem foco aparente exige terapia empírica imediata. Porém, o esquema padrão é ceftriaxona (cefalosporina de terceira geração), não cefepima + vancomicina. A cefepima é uma cefalosporina de quarta geração, com espectro mais amplo para gram-negativos, e a vancomicina é reservada para suspeita de meningite ou pneumococo resistente. A troca do antibiótico torna a afirmativa errada.
Item II — ✅ Correto
A afirmativa II está correta. Quando a avaliação da febre não identifica etiologia, os antibióticos devem ser mantidos por no mínimo 72 horas, até que os resultados das hemoculturas estejam disponíveis. Essa conduta é padronizada nas diretrizes de manejo da febre no paciente falcêmico, visando cobrir o período de maior risco de bacteremia oculta.
Item III — ✅ Correto
A afirmativa III está correta. Na síndrome torácica aguda, a antibioticoterapia empírica deve incluir cobertura para S. pneumoniae (cefalosporina) e para Mycoplasma pneumoniae (macrolídeo, como azitromicina ou claritromicina). A associação é recomendada porque Mycoplasma é um agente etiológico frequente da STA.
Item IV — ❌ Incorreto
A afirmativa IV está incorreta. O esquema empírico para osteomielite no paciente falcêmico é cefazolina (cefalosporina de primeira geração) ou clindamicina, com cobertura adicional para Salmonella em áreas endêmicas. A associação oxacilina + clindamicina não é o esquema padrão — oxacilina é uma penicilina antiestafilocócica, mas a combinação não é a recomendada pelas diretrizes.
Item V — ✅ Correto
A afirmativa V está correta. A crise aplásica por parvovírus B19 cursa com reticulopenia (supressão da eritropoiese), enquanto o sequestro esplênico cursa com reticulocitose (resposta medular à anemia). Essa diferença no padrão de reticulócitos é o critério que permite diferenciar as duas crises.
Conclusão: Corretos: II, III e V → portanto a alternativa é a letra B.
Gabarito: letra B