Diarreias agudas: manejo, tratamento e armadilhas
Gabarito: letra C (V – V – F – F – F). A sequência correta é: verdadeira (reposição oral com 75–90 mmol/L de sódio na desidratação e soro com menor concentração na prevenção), verdadeira (zinco por 10–14 dias em menores de cinco anos), falsa (a recomendação atual para disenteria não é ceftriaxona ou azitromicina como primeira linha universal, e a resistência da Shigella ao ciprofloxacino não é o fundamento isolado), falsa (o tratamento do Clostridioides difficile não se estende até cultura de fezes negativa) e falsa (nitazoxanida não é o tratamento de primeira linha para giardíase e amebíase, que seguem com metronidazol ou análogos). A banca explora exatamente o conhecimento atualizado de diretrizes e a distinção entre tratamento de reposição e prevenção.
A diarreia aguda é definida como o aumento do número de evacuações (≥3 episódios em 24 horas) com fezes de consistência diminuída, com duração de até 14 dias. O manejo inicial é centrado na avaliação da volemia e na reposição de líquidos e eletrólitos, sendo a terapia de reidratação oral (TRO) a pedra angular. A solução de reidratação oral (SRO) da OMS tem osmolaridade reduzida, com concentração de sódio em torno de 75 mmol/L, e é indicada para pacientes com desidratação leve a moderada, sem critérios de internação. Para a prevenção da desidratação, em pacientes sem sinais de depleção volêmica, utilizam-se soluções com menor concentração de sódio (em torno de 45–60 mmol/L), pois o objetivo é apenas repor as perdas basais e as perdas adicionais leves, sem sobrecarregar o paciente com sódio desnecessário. Essa distinção entre tratamento (reposição) e prevenção é um dos pontos centrais da questão.
O zinco é um micronutriente essencial que, segundo a OMS, deve ser administrado a crianças menores de cinco anos com diarreia aguda, na dose de 10–14 dias, independentemente da causa, pois reduz a duração e a gravidade do episódio e previne novos episódios nos três meses seguintes. A recomendação é iniciar o mais precocemente possível, assim que a diarreia é caracterizada. Essa é uma medida de saúde pública amplamente difundida, especialmente em países em desenvolvimento, onde a deficiência de zinco é comum.
A disenteria, caracterizada por diarreia com sangue e muco, é causada principalmente por Shigella, Salmonella, Campylobacter e Entamoeba histolytica. O tratamento antibiótico é recomendado em casos moderados a graves, mas a escolha do antimicrobiano deve levar em conta o padrão de resistência local. O ciprofloxacino, historicamente a primeira escolha, tem apresentado taxas crescentes de resistência em várias regiões, mas a recomendação atual não é universalmente substituí-lo por ceftriaxona ou azitromicina como primeira linha; a escolha depende da gravidade, da epidemiologia local e da suscetibilidade. A afirmativa, ao afirmar que a recomendação é ceftriaxona ou azitromicina "devido à alta taxa de resistência da Shigella ao ciprofloxacino", generaliza de forma incorreta, pois a resistência varia geograficamente e a primeira linha ainda pode ser o ciprofloxacino em áreas de baixa resistência.
O Clostridioides difficile é a principal causa de diarreia associada a antibióticos em ambiente hospitalar, especialmente em idosos, imunossuprimidos e pacientes com doença inflamatória intestinal. O tratamento de primeira linha para infecção leve a moderada é a suspensão do antibiótico indutor, se possível, e a administração de vancomicina oral ou fidaxomicina. Para infecções graves, a vancomicina oral é a escolha, mas o tratamento não se estende até cultura de fezes negativa; o critério de cura é a resolução clínica dos sintomas, e a persistência do patógeno nas fezes pode ocorrer mesmo após a melhora clínica, sem indicar necessidade de prolongar o tratamento. A afirmativa, ao condicionar o tratamento à negativação da cultura, está incorreta.
A giardíase e a amebíase são parasitoses intestinais tratadas tradicionalmente com metronidazol ou análogos (tinidazol, secnidazol). A nitazoxanida é uma alternativa, mas não é a primeira linha universal, e a afirmação de que o metronidazol "vem perdendo eficácia" não é uma recomendação consolidada. A resistência do Giardia lamblia ao metronidazol é relatada em alguns casos, mas não é a regra, e a amebíase (Entamoeba histolytica) ainda responde bem ao metronidazol. A nitazoxanida pode ser usada em casos de falha terapêutica ou em situações específicas, mas não substitui o metronidazol como tratamento de primeira linha.
A banca explora a atualização de diretrizes e a distinção entre tratamento e prevenção, além de testar o conhecimento sobre a resistência bacteriana e a duração do tratamento. O candidato que decora recomendações antigas ou generaliza sem considerar o contexto local tende a errar. A chave é conhecer as recomendações atuais da OMS e das sociedades de infectologia, que priorizam a reidratação oral, o zinco em crianças, e o uso racional de antibióticos, com base na gravidade e na epidemiologia.
Afirmativa 1 — ✅ Verdadeira
A afirmativa está correta. Na desidratação, a SRO com 75–90 mmol/L de sódio é a recomendação para reposição, enquanto na prevenção, soluções com menor concentração de sódio (45–60 mmol/L) são adequadas. Essa distinção é fundamental: a reposição precisa de mais sódio para corrigir a depleção, enquanto a prevenção apenas mantém o equilíbrio.
Afirmativa 2 — ✅ Verdadeira
A afirmativa está correta. A OMS recomenda zinco para menores de cinco anos com diarreia aguda, por 10–14 dias, iniciando o mais precocemente possível. Essa é uma medida de saúde pública comprovada para reduzir a duração e a gravidade da diarreia e prevenir novos episódios.
Afirmativa 3 — ❌ Falsa
A afirmativa está incorreta. Embora a resistência da Shigella ao ciprofloxacino seja uma preocupação crescente, a recomendação não é universalmente substituí-lo por ceftriaxona ou azitromicina como primeira linha. A escolha do antibiótico deve ser baseada na gravidade, na epidemiologia local e no padrão de suscetibilidade. Em áreas de baixa resistência, o ciprofloxacino ainda é uma opção válida.
Afirmativa 4 — ❌ Falsa
A afirmativa está incorreta. O tratamento do Clostridioides difficile não se estende até cultura de fezes negativa. O critério de cura é a resolução clínica dos sintomas, e a persistência do patógeno nas fezes pode ocorrer mesmo após a melhora, sem indicar necessidade de prolongar o tratamento. O tratamento de primeira linha é a suspensão do antibiótico indutor e vancomicina oral ou fidaxomicina.
Afirmativa 5 — ❌ Falsa
A afirmativa está incorreta. A nitazoxanida não é o tratamento de primeira linha para giardíase e amebíase. O metronidazol ou análogos (tinidazol, secnidazol) continuam sendo a primeira escolha, e a afirmação de que vêm perdendo eficácia não é uma recomendação consolidada. A nitazoxanida pode ser uma alternativa em casos de falha terapêutica, mas não substitui o metronidazol como primeira linha.
Conclusão: Corretas: 1 e 2 → portanto a alternativa é a letra C (V – V – F – F – F).
Gabarito: letra C