Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2023

Hepatite C na infância: história natural e diagnóstico

Gabarito: letra B. A afirmativa correta é a que descreve que crianças com genótipo 3 têm maiores níveis de aminotransferases nos primeiros dois anos de vida, mas podem eliminar espontaneamente o vírus antes dos cinco anos de idade — exatamente o que consta no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Hepatite C e Coinfecções do Ministério da Saúde. As demais alternativas distorcem dados sobre prognóstico, resolução espontânea, diagnóstico e estadiamento.

A infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) na infância tem características próprias que a distinguem da doença no adulto. A principal via de transmissão é a vertical (materno-infantil), e a evolução costuma ser benigna: a maioria das crianças é assintomática, com enzimas hepáticas normais ou pouco elevadas e mínima atividade inflamatória ou fibrose. A cirrose na infância é rara, ocorrendo em 1% a 2% dos casos. No entanto, quando a infecção persiste até a idade adulta, o risco de evolução para cirrose, carcinoma hepatocelular e óbito aumenta significativamente — estima-se que a evolução para o óbito aumente em até 26 vezes nos adultos quando o HCV foi adquirido na infância.

Um ponto central da história natural é a resolução espontânea, que é mais frequente quanto mais jovem a criança. Nos lactentes, a resolução espontânea ocorre em 25% a 40% dos casos; em pré-escolares, cai para cerca de 6% a 12%; e é rara em crianças em idade escolar. Essa dinâmica explica por que o PCDT recomenda tratar crianças entre 3 e 11 anos independentemente das alterações de enzimas hepáticas, mas exclui do protocolo crianças com idade inferior a 3 anos — justamente porque, nessa faixa, há chance real de eliminação espontânea do vírus.

O diagnóstico em lactentes filhos de mães portadoras merece atenção especial: os anticorpos IgG maternos atravessam a placenta e podem ser detectados na criança até os 18 meses de idade, sem indicar infecção. Por isso, recomenda-se testar os anticorpos anti-HCV a partir dos 18 meses; se reagentes, solicita-se a carga viral (HCV-RNA) para confirmação. Já o estadiamento da doença hepática não se faz apenas com transaminases e ultrassonografia — em pacientes assintomáticos, métodos não invasivos como elastografia hepática (FibroScan) e biomarcadores de fibrose são mais adequados para avaliar o grau de fibrose.

A pegadinha desta questão está em inverter dados quantitativos e qualitativos da história natural: a banca troca a taxa de resolução espontânea, o método diagnóstico e a forma de estadiamento. Guarde os números-chave: resolução espontânea de 25% a 40% nos lactentes, genótipo 3 com aminotransferases elevadas nos primeiros 2 anos com possível eliminação antes dos 5 anos, e diagnóstico por anti-HCV após 18 meses com confirmação por HCV-RNA.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que crianças que adquirem HCV na infância têm menos chance de óbito por doença hepática quando adultas do que quem adquire na idade adulta. É exatamente o oposto: o PCDT registra que a evolução para o óbito aumenta em até 26 vezes nos adultos quando o HCV é adquirido na infância, seja por transmissão vertical ou parenteral. A infecção mais precoce significa maior duração da doença e, portanto, maior risco de progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular na vida adulta.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reproduz fielmente o PCDT: crianças com genótipo 3 têm maiores níveis de aminotransferases nos primeiros dois anos de vida, mas podem eliminar espontaneamente o vírus antes dos cinco anos de idade. Essa é uma particularidade do genótipo 3 na infância, que cursa com elevação enzimática precoce, porém com bom potencial de clearance viral espontâneo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que a resolução espontânea ocorre em menos de 10% dos lactentes. O PCDT estabelece que a resolução espontânea pode ocorrer em 25% a 40% dos lactentes, sendo menor em pré-escolares (6% a 12%) e rara em crianças em idade escolar. Além disso, o tratamento precoce em menores de 3 anos com carga viral positiva não é a conduta padrão — o PCDT exclui crianças com idade inferior a 3 anos, justamente pela chance de eliminação espontânea.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O diagnóstico em lactentes filhos de mães portadoras não se faz com 2 testes de anticorpos (Elisa ou testes rápidos). Como os anticorpos IgG maternos podem atravessar a placenta e permanecer detectáveis até os 18 meses, o diagnóstico correto é: testar anti-HCV a partir dos 18 meses e, se reagente, solicitar HCV-RNA para confirmação da infecção. A detecção de anticorpos antes dos 18 meses não diferencia infecção da criança de anticorpos maternos passivos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O estadiamento da doença hepática em pacientes assintomáticos não deve ser feito apenas por transaminases e ultrassonografia de abdome. Esses métodos são limitados para avaliar fibrose. A avaliação adequada do grau de fibrose hepática utiliza métodos não invasivos como elastografia hepática (FibroScan) e biomarcadores séricos de fibrose, além de exames de imagem mais sensíveis. Transaminases e ultrassonografia são exames iniciais, mas não constituem o estadiamento recomendado.

Gabarito: letra B