Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2023

Infecções maternas e amamentação: condutas e contraindicações

Gabarito: letra E. O citomegalovírus (CMV) pode ser transmitido pelo leite materno, mas a infecção materna não contraindica a amamentação de recém-nascidos a termo, pois a infecção adquirida nesses lactentes é geralmente benigna e assintomática. A restrição se aplica apenas a recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso (< 1.000 g e/ou idade gestacional < 30 semanas), conforme as diretrizes de aleitamento materno do Ministério da Saúde.

O tema central é a segurança do aleitamento materno diante de infecções maternas. A regra de ouro é que a maioria das infecções não contraindica a amamentação, e as exceções são pontuais e baseadas no risco real de transmissão e na gravidade da doença no lactente. A banca explora justamente o desconhecimento dessas exceções e a confusão entre transmissão pelo leite e contraindicação formal.

Vamos analisar cada infecção citada:

Tuberculose: a transmissão pelo leite materno não é uma via relevante. O risco para o recém-nascido é a transmissão respiratória (aerossóis). Por isso, a amamentação não é contraindicada, desde que a mãe não tenha mastite tuberculosa. Recomenda-se o uso de máscara cirúrgica durante a amamentação enquanto a baciloscopia do escarro for positiva. A mãe deve iniciar o tratamento, e a criança deve receber quimioprofilaxia com isoniazida.

Doença de Chagas: o parasita Trypanosoma cruzi pode ser excretado no leite humano, mas a transmissão é relevante apenas na fase aguda da doença materna ou quando há lesão mamilar com sangramento. Na fase crônica, a amamentação é permitida. A infecção aguda no lactente pode causar miocardite, mas não justifica contraindicação na fase crônica.

Hepatite C: a transmissão pelo leite materno nunca foi demonstrada. A recomendação é amamentar normalmente, com cuidado para evitar fissuras mamilares. Se houver fissuras com sangramento, suspende-se temporariamente até a cicatrização. A transmissão vertical ocorre predominantemente no parto ou periparto, não pela amamentação.

HTLV: a infecção pelo HTLV-1 contraindica o aleitamento materno, pois o vírus é transmitido pelo leite e o risco aumenta com a duração da amamentação. Uma vez estabelecida a amamentação, deve-se interrompê-la o quanto antes, pois o risco é cumulativo.

Citomegalovírus: o CMV pode ser transmitido pelo leite materno, mas a infecção em recém-nascidos a termo é geralmente benigna e assintomática. A contraindicação se aplica apenas a pré-termos com peso < 1.000 g e/ou IG < 30 semanas, nos quais a infecção pode ser grave. Para os demais, a amamentação é permitida e recomendada.

A pegadinha central é a confusão entre transmissão pelo leite e contraindicação formal. Muitas infecções podem ser transmitidas pelo leite, mas isso não significa que a amamentação seja proibida — o risco-benefício deve ser avaliado. A banca explora essa distinção em todas as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que mães com tuberculose ativa devem interromper a amamentação até completarem 2 semanas de tratamento, pois o Mycobacterium pode ser transmitido pelo leite. Erro duplo: (1) a transmissão pelo leite materno não é uma via relevante na tuberculose — o risco é respiratório; (2) a amamentação não é contraindicada, desde que a mãe não tenha mastite tuberculosa. A recomendação é usar máscara cirúrgica durante a amamentação enquanto a baciloscopia for positiva. O tratamento materno não exige interrupção da amamentação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que na doença de Chagas a amamentação deve ser contraindicada mesmo na fase crônica. Erro: a contraindicação se aplica apenas na fase aguda da doença ou quando há lesão mamilar com sangramento. Na fase crônica, a amamentação é permitida, pois o risco de transmissão é baixo. A infecção aguda no lactente pode causar miocardite, mas isso não justifica contraindicação na fase crônica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o vírus da hepatite C pode ser transmitido por fissuras mamárias e pelo colostro, e que evitar a amamentação diminui significativamente o risco de transmissão vertical. Erro: a transmissão do HCV pelo leite materno nunca foi demonstrada. A recomendação é amamentar normalmente, com cuidado para evitar fissuras. Se houver fissuras com sangramento, suspende-se temporariamente até a cicatrização. A transmissão vertical ocorre predominantemente no parto ou periparto, não pela amamentação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a infecção por HTLV contraindica o aleitamento materno, mas que uma vez estabelecida a amamentação, não deve ser interrompida, pois o risco não tem relação com a duração. Erro: o risco de transmissão do HTLV aumenta com a duração da amamentação. Portanto, uma vez estabelecida, deve-se interromper o quanto antes para reduzir o risco cumulativo. A contraindicação é formal e a interrupção é recomendada.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que o citomegalovírus pode ser transmitido pelo leite materno, mas que a infecção materna não contraindica a amamentação de recém-nascidos a termo, devido ao caráter benigno da infecção adquirida nesses lactentes. Correta: o CMV pode ser transmitido pelo leite, mas a infecção em recém-nascidos a termo é geralmente benigna e assintomática. A contraindicação se aplica apenas a pré-termos com peso < 1.000 g e/ou IG < 30 semanas, nos quais a infecção pode ser grave. Para os demais, a amamentação é permitida e recomendada.

Gabarito: letra E