Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FGV 2023

Dengue: manejo clínico e classificação de gravidade

Gabarito: letra E — estão corretas apenas as afirmativas III e IV. O paciente com dengue e dor abdominal intensa é classificado como Grupo C pelo Ministério da Saúde e deve receber hidratação venosa; e, no choque persistente após expansão volêmica com hematócrito em ascensão, a recomendação é administrar albumina. As afirmativas I e II erram ao descrever o choque da dengue com "baixa resistência vascular periférica" e ao afirmar que a trombocitopenia é o marcador mais importante de dengue grave.

A dengue é uma arbovirose de grande relevância no Brasil, e seu manejo clínico é padronizado pelo Ministério da Saúde em grupos de gravidade (A, B, C e D), que orientam a conduta terapêutica. O entendimento desses grupos é essencial para a prática médica, pois define desde a conduta ambulatorial até a internação e o tratamento do choque.

O choque da dengue é uma complicação da fase crítica da doença, caracterizada por extravasamento plasmático — o plasma vaza dos vasos para o interstício, levando a hemoconcentração (aumento do hematócrito) e hipovolemia. Diferentemente do choque séptico, que cursa com vasodilatação periférica e baixa resistência vascular, o choque da dengue é um choque hipovolêmico, com resistência vascular periférica aumentada (vasoconstrição compensatória). Os sinais clássicos incluem taquicardia, extremidades frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar lento, pressão arterial convergente, taquipneia e oligúria. A hipotensão arterial é um sinal tardio.

A trombocitopenia é frequente na dengue, mas não é o marcador mais importante de gravidade. O marcador laboratorial mais importante é a hemoconcentração (elevação do hematócrito), que reflete o extravasamento plasmático — o mecanismo fisiopatológico central da dengue grave. A trombocitopenia, isoladamente, não indica gravidade; o que importa é a associação com hemoconcentração e sinais de alarme. Sangramentos graves podem ocorrer mesmo sem trombocitopenia importante, como em pacientes com úlcera péptica ou uso de anti-inflamatórios.

O Grupo C do Ministério da Saúde inclui pacientes com sinais de alarme, como dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural), sangramento de mucosas, letargia ou irritabilidade, hipotensão postural, aumento progressivo do hematócrito e hepatomegalia dolorosa. Esses pacientes devem ser internados e receber hidratação venosa com soro fisiológico 0,9%, conforme protocolo, com reavaliação clínica e laboratorial frequente.

No Grupo D (choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos), a conduta inclui reposição volêmica rápida com soro fisiológico 0,9% (20 mL/kg em até 20 minutos), repetível até três vezes. Se o choque persistir após as etapas de expansão volêmica e o hematócrito estiver em ascensão, isso indica extravasamento plasmático contínuo — e a recomendação é administrar solução de albumina (colóide), que permanece no espaço intravascular por mais tempo que o cristaloide, ajudando a manter a pressão arterial.

A pegadinha desta questão está em inverter o perfil hemodinâmico do choque da dengue (que é hipovolêmico, com resistência vascular aumentada) e em supervalorizar a trombocitopenia como marcador de gravidade, quando o marcador-chave é a hemoconcentração. Guarde essas duas distinções: choque da dengue = hipovolêmico, RVP aumentada e gravidade = hemoconcentração, não trombocitopenia.

Item I — ❌ Incorreto

O choque da dengue se caracteriza por extravasamento vascular, mas com resistência vascular periférica aumentada, não baixa. O extravasamento plasmático leva à hipovolemia, e o organismo responde com vasoconstrição compensatória. A taquicardia é um sinal presente, mas o erro está na "baixa resistência vascular periférica", que é característica do choque séptico (vasodilatação), não do choque da dengue.

Item II — ❌ Incorreto

A trombocitopenia não é o marcador laboratorial mais importante de dengue grave. O marcador mais importante é a hemoconcentração (elevação do hematócrito), que reflete o extravasamento plasmático — o mecanismo central da gravidade. A trombocitopenia é comum, mas não é o indicador principal; sangramentos graves podem ocorrer mesmo sem trombocitopenia acentuada.

Item III — ✅ Correto

O paciente com dengue e dor abdominal intensa apresenta um sinal de alarme, sendo classificado como Grupo C pelo manual do Ministério da Saúde. A conduta para o Grupo C inclui internação e hidratação venosa, com monitoramento clínico e laboratorial. A afirmativa está correta.

Item IV — ✅ Correto

Para o paciente em choque persistente após as etapas de expansão volêmica e com hematócrito em ascensão, a recomendação é administrar solução de albumina. O hematócrito em ascensão indica extravasamento plasmático contínuo, e a albumina, como coloide, ajuda a manter o volume intravascular. A afirmativa está correta.

Gabarito: letra E — corretas apenas as afirmativas III e IV.