Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FGV 2023

Sepse por MRSA: descalonamento e terapia dirigida

Gabarito: letra D. Diante de hemocultura positiva para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), a conduta correta é descalonar o esquema para monoterapia com vancomicina, pois o paciente já está em uso de cefepime (cobertura para Gram-negativos) e vancomicina (cobertura para MRSA), e a identificação do patógeno permite simplificar a terapia, suspendendo o antibiótico desnecessário. Essa conduta segue o princípio da terapia antimicrobiana dirigida, que preconiza a troca por monoterapia mais simples após a identificação do agente etiológico e seu perfil de suscetibilidade.

A sepse é uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. O tratamento inicial é empírico, com antibióticos de amplo espectro, administrados precocemente (idealmente na primeira hora após o reconhecimento da sepse), para cobrir os patógenos mais prováveis. No caso de infecção hospitalar, os esquemas empíricos geralmente incluem cobertura para bactérias Gram-negativas multirresistentes (como cefepime, piperacilina-tazobactam ou carbapenêmicos) e para Gram-positivos resistentes, como o MRSA (vancomicina ou linezolida).

O conceito central aqui é o descalonamento (ou de-escalation): uma vez identificado o patógeno causador e seu perfil de sensibilidade, o esquema antibiótico deve ser ajustado para o antibiótico mais específico e de espectro mais estreito possível, suspendendo os demais. Isso reduz a pressão seletiva para resistência bacteriana, diminui a toxicidade e os custos, e melhora os desfechos clínicos. No caso apresentado, o paciente já recebe vancomicina, que é o fármaco de escolha para infecções por MRSA. A hemocultura confirmou o MRSA, então a vancomicina deve ser mantida, e o cefepime, que não é necessário para cobrir o MRSA, deve ser suspenso.

A alternativa D é a única que reflete corretamente esse princípio. As demais alternativas ou mantêm um esquema inadequado, ou adicionam antibióticos desnecessários, ou trocam para fármacos inapropriados para MRSA. A banca explora a confusão entre manter o esquema empírico, adicionar cobertura ou trocar para um antibiótico que não cobre o patógeno identificado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter o esquema antibiótico (cefepime + vancomicina) após a identificação do MRSA é incorreto, pois o cefepime é desnecessário para cobrir o MRSA. O princípio do descalonamento exige a suspensão do antibiótico que não é mais necessário, para reduzir a pressão seletiva e a toxicidade. Manter o esquema empírico completo após a identificação do patógeno é uma falha na terapia dirigida.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Trocar para oxacilina + vancomicina é um erro grave, pois a oxacilina é um betalactâmico que NÃO tem atividade contra MRSA. A resistência à meticilina confere resistência a todos os betalactâmicos, incluindo oxacilina, penicilinas e cefalosporinas. A vancomicina já é o fármaco de escolha para MRSA, e a adição de oxacilina não traz benefício e ainda expõe o paciente a um antibiótico ineficaz.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Trocar para monoterapia com clindamicina é inadequado para sepse por MRSA. A clindamicina é um antibiótico bacteriostático que inibe a síntese proteica, e não é recomendada como monoterapia para infecções graves por MRSA, como sepse. Além disso, há risco de resistência induzível à clindamicina em cepas de MRSA, o que pode levar a falência terapêutica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descalonar o esquema para monoterapia com vancomicina é a conduta correta. O paciente já está em uso de vancomicina, que é o fármaco de escolha para infecções por MRSA. A hemocultura confirmou o MRSA, então a vancomicina deve ser mantida, e o cefepime, que não é necessário para cobrir o MRSA, deve ser suspenso. Isso segue o princípio do descalonamento, que preconiza a simplificação do esquema antibiótico após a identificação do patógeno.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Trocar para vancomicina + gentamicina é incorreto, pois adiciona um aminoglicosídeo sem indicação clara. A gentamicina não é necessária para o tratamento de sepse por MRSA isolado, e a combinação com vancomicina aumenta o risco de nefrotoxicidade e ototoxicidade, sem benefício comprovado. A monoterapia com vancomicina é suficiente para o tratamento de infecções por MRSA.

Gabarito: letra D