HIV na infância: transmissão vertical e terapia antirretroviral
Gabarito: letra B. Estão corretas as afirmativas I e III. A afirmativa I está correta ao apontar a carga viral materna como principal fator de risco para a transmissão vertical e ao indicar profilaxia com três drogas para o recém-nascido de mãe com carga viral positiva; a afirmativa III está correta ao afirmar que toda criança vivendo com HIV deve receber terapia antirretroviral, independentemente de carga viral ou CD4, com esquema inicial de dois ITRN e um inibidor de integrase. As afirmativas II e IV estão incorretas, conforme detalhado abaixo.
A transmissão vertical do HIV é a principal via de infecção pelo vírus em crianças, podendo ocorrer durante a gestação, no trabalho de parto e parto, e após o nascimento, por meio do aleitamento materno. A maioria dos casos (65-70%) ocorre durante o trabalho de parto e parto, sendo este um momento crucial para a profilaxia. Sem qualquer intervenção, a taxa de transmissão vertical é de cerca de 25%, mas com medidas preventivas — como uso de antirretrovirais combinados na gestação, cesariana eletiva quando indicada, uso de zidovudina (AZT) na parturiente e no recém-nascido, e não amamentação — esse risco pode ser reduzido para 1-2%.
O principal fator de risco para a transmissão vertical é a carga viral materna detectável, especialmente próxima ao parto. Por isso, a profilaxia no recém-nascido é estratificada conforme o cenário materno. Para recém-nascidos de mães que não usaram antirretrovirais na gestação, ou que tiveram carga viral desconhecida ou acima de 1.000 cópias/mL no terceiro trimestre, está indicado o esquema combinado com AZT e nevirapina (NVP). Para recém-nascidos de mães com carga viral documentada abaixo de 1.000 cópias/mL no terceiro trimestre, está indicado apenas AZT. A duração da profilaxia é de 4 semanas (28 dias) em ambos os cenários.
A terapia antirretroviral (TARV) para crianças vivendo com HIV deve ser iniciada para todas, independentemente da carga viral ou contagem de CD4, pois o tratamento precoce reduz a morbimortalidade e a transmissão. O esquema inicial recomendado atualmente é composto por dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (ITRN) e um inibidor de integrase. A falha imunológica, caracterizada pela queda do percentual de CD4, sem falha virológica (carga viral indetectável), não é indicação imediata de troca de esquema sem genotipagem; a genotipagem é fundamental para guiar a mudança de terapia, evitando trocas inadequadas e preservando opções futuras.
A afirmativa II está incorreta porque o AZT intravenoso durante o trabalho de parto não é indicado para todas as parturientes soropositivas, independentemente da via de parto ou condição virológica. O AZT venoso é indicado apenas para gestantes com carga viral desconhecida ou detectável após 34 semanas, ou seja, quando a carga viral não é indetectável. Para gestantes com carga viral indetectável, o AZT venoso não é necessário, pois o risco de transmissão é muito baixo.
A afirmativa IV está incorreta porque a falha imunológica isolada, sem falha virológica, não é indicação de troca de esquema antirretroviral imediato sem genotipagem. A genotipagem é essencial para identificar as mutações de resistência e orientar a escolha do novo esquema. A troca empírica, sem genotipagem, pode levar à seleção de vírus resistentes e comprometer opções terapêuticas futuras.
Item I — ✅ Correto
A afirmativa I está correta. O principal fator de risco para a transmissão vertical do HIV é a carga viral materna detectável, especialmente próxima ao parto. Para recém-nascidos de mães com carga viral positiva na gestação (desconhecida ou acima de 1.000 cópias/mL no terceiro trimestre), está indicada a profilaxia com três drogas antirretrovirais por 28 dias: AZT + NVP (dois ITRN) + um inibidor de integrase ou inibidor de protease. O esquema combinado é mais eficaz na prevenção da transmissão vertical em situações de maior risco.
Item II — ❌ Incorreto
A afirmativa II está incorreta. O AZT intravenoso durante o trabalho de parto não é indicado para todas as parturientes soropositivas, independentemente da via de parto ou condição virológica. O AZT venoso é indicado apenas para gestantes com carga viral desconhecida ou detectável após 34 semanas. Para gestantes com carga viral indetectável, o AZT venoso não é necessário, pois o risco de transmissão é muito baixo. A via de parto também é definida com base na carga viral: cesariana eletiva é indicada quando a carga viral é desconhecida ou acima de 1.000 cópias/mL.
Item III — ✅ Correto
A afirmativa III está correta. A terapia antirretroviral deve ser iniciada para todas as crianças vivendo com HIV, independentemente da carga viral ou contagem de CD4. O tratamento precoce reduz a morbimortalidade e a transmissão. O esquema inicial recomendado atualmente é composto por dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (ITRN) e um inibidor de integrase. Esse esquema é potente, bem tolerado e com baixa barreira genética à resistência.
Item IV — ❌ Incorreto
A afirmativa IV está incorreta. A falha imunológica com queda do percentual de CD4, sem falha virológica (carga viral indetectável), não é indicação de troca de esquema antirretroviral imediato sem genotipagem. A genotipagem é fundamental para identificar mutações de resistência e orientar a escolha do novo esquema. A troca empírica, sem genotipagem, pode levar à seleção de vírus resistentes e comprometer opções terapêuticas futuras. A conduta correta é realizar a genotipagem antes de qualquer mudança de esquema.
Conclusão: Corretos: I e III → portanto a alternativa é a letra B.
Gabarito: letra B