Questão de Medicina — Pneumologia — FGV 2023

Tratamento das infecções pneumocócicas: resistência à penicilina e escolha antibiótica

Gabarito: letra C. A afirmativa correta é a que apresenta os dados epidemiológicos de suscetibilidade intermediária e resistência do pneumococo à penicilina em quadros sem meningite no Brasil, com percentuais específicos por faixa etária. As demais alternativas contêm erros conceituais ou de dados sobre o tratamento das infecções pneumocócicas, especialmente na pneumonia comunitária pediátrica.

O tratamento das infecções pneumocócicas, em especial da pneumonia adquirida na comunidade (PAC), é um tema central em pneumologia e pediatria. O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é o agente etiológico bacteriano mais comum em todas as faixas etárias pediátricas, seguido por Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae, sobretudo em crianças maiores de 5 anos. A escolha do antibiótico depende de vários fatores: gravidade do quadro, faixa etária, local de tratamento (ambulatorial ou hospitalar) e, crucialmente, o perfil de resistência do pneumococo à penicilina.

A resistência do pneumococo à penicilina é um problema crescente no Brasil e no mundo. Ela é mediada por mutações nas proteínas ligadoras de penicilina (PBPs), o que reduz a afinidade do antibiótico pelo seu alvo. Essa resistência é classificada em três níveis: suscetível (MIC ≤ 0,06 µg/mL), suscetibilidade intermediária (MIC 0,12–1 µg/mL) e resistente (MIC ≥ 2 µg/mL). É fundamental distinguir o tratamento de quadros sem meningite (pneumonia, otite, sinusite) daqueles com meningite, pois a penetração do antibiótico no sistema nervoso central é limitada, exigindo doses maiores e critérios de resistência mais rígidos.

No Brasil, estudos epidemiológicos demonstram uma prevalência significativa de pneumococos com suscetibilidade intermediária e resistência à penicilina, especialmente em crianças. Esses dados justificam a recomendação de doses mais altas de amoxicilina (80–90 mg/kg/dia) para o tratamento empírico da PAC em crianças, visando superar a resistência de baixo nível. A alternativa C traz exatamente esses dados epidemiológicos, com percentuais específicos para menores de 5 anos e para crianças de 5 a 14 anos, o que a torna a afirmativa correta.

A banca explora neste tema a confusão entre os critérios de resistência para quadros com e sem meningite, a indicação de antibióticos de espectro mais amplo sem necessidade, e a atribuição incorreta de agentes etiológicos. A pegadinha central é acreditar que a resistência à penicilina invalida o uso de amoxicilina em altas doses, quando na verdade ela continua sendo a primeira escolha na PAC pediátrica, desde que em dose adequada. Guarde a fronteira entre os dados epidemiológicos de resistência (que a alternativa C apresenta corretamente) e as recomendações terapêuticas (que as demais alternativas distorcem): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A afirmativa erra ao afirmar que a ceftriaxona é o tratamento de escolha para pneumonia comunitária em crianças com critérios de internação devido ao aumento de pneumococo resistente à penicilina. Embora a ceftriaxona seja uma opção para casos graves ou com falha terapêutica, a amoxicilina em altas doses (80–90 mg/kg/dia) continua sendo a primeira escolha para o tratamento empírico da PAC pediátrica, mesmo em crianças internadas, desde que não haja contraindicação. A resistência do pneumococo à penicilina é, em grande parte, de baixo nível (suscetibilidade intermediária), e pode ser superada com doses maiores de amoxicilina. A ceftriaxona é reservada para casos de falha do tratamento inicial, alergia grave à penicilina ou quando há suspeita de complicações.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A afirmativa contém dois erros. Primeiro, afirma que a vacina pneumocócica fez com que o Haemophilus influenzae seja o agente etiológico de aproximadamente 50% das pneumonias comunitárias em crianças. Isso é incorreto: o pneumococo continua sendo o agente bacteriano mais comum em todas as faixas etárias pediátricas, mesmo após a introdução da vacina pneumocócica conjugada. O H. influenzae tipo b (Hib) teve sua incidência drasticamente reduzida pela vacina Hib, mas não se tornou o principal agente. Segundo, a amoxicilina + clavulanato não é a primeira escolha para o tratamento da PAC pediátrica; a amoxicilina isolada é a primeira opção, sendo a associação com clavulanato uma segunda opção ou reservada para casos de falha terapêutica ou suspeita de agentes produtores de β-lactamase.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A afirmativa apresenta corretamente os dados epidemiológicos de resistência do pneumococo à penicilina no Brasil em quadros sem meningite. Os percentuais citados — 25% de suscetibilidade intermediária e 46% de resistência em menores de 5 anos, e 30% e 24% em crianças de 5 a 14 anos — refletem a realidade brasileira, onde a resistência do pneumococo à penicilina é um problema relevante, especialmente em crianças pequenas. Esses dados justificam a recomendação de doses altas de amoxicilina (80–90 mg/kg/dia) para o tratamento empírico da PAC pediátrica, pois a resistência de baixo nível pode ser superada com concentrações maiores do antibiótico no sítio da infecção. A alternativa está correta ao especificar que se trata de quadros sem meningite, pois os critérios de resistência são diferentes quando há comprometimento meníngeo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A afirmativa erra ao atribuir a recomendação da dose de 90 mg/kg/dia de amoxicilina para lactentes à diminuição da proporção de otite média aguda por pneumococo e ao aumento proporcional de outros agentes. A dose alta de amoxicilina (80–90 mg/kg/dia) é recomendada para superar a resistência do pneumococo à penicilina, que é o principal agente da otite média aguda e da pneumonia. A redução da proporção de otite por pneumococo, observada após a introdução da vacina pneumocócica conjugada, não é a razão para a dose alta; pelo contrário, a dose alta visa justamente garantir eficácia contra cepas com suscetibilidade intermediária. A dose de 90 mg/kg/dia é uma recomendação geral para o tratamento empírico de infecções respiratórias pediátricas, independentemente da etiologia específica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A afirmativa erra ao afirmar que pneumonias complicadas com derrame pleural necessitam de tratamento com cefalosporina de 4ª ou 5ª geração. O derrame pleural parapneumônico, quando não complicado, pode evoluir favoravelmente com antibioticoterapia apropriada, sendo reabsorvido à medida que a pneumonia regride. O tratamento inicial não requer cefalosporinas de 4ª ou 5ª geração; antibióticos como amoxicilina em altas doses, ceftriaxona ou amoxicilina + clavulanato são opções adequadas. Cefalosporinas de 4ª ou 5ª geração (como cefepima ou ceftarolina) são reservadas para casos de falha terapêutica, infecções por microrganismos multirresistentes ou em pacientes imunocomprometidos. A abordagem do derrame pleural envolve, além do antibiótico, a avaliação da necessidade de drenagem torácica, dependendo do volume e das características do líquido.

Gabarito: letra C