Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2023

Toxoplasmose congênita: interpretação sorológica e conduta

Gabarito: letra E. O lactente apresenta IgM positiva no teste do pezinho e IgM e IgG positivos na sorologia de sangue periférico, o que configura infecção congênita (a IgM não atravessa a placenta em condições normais, indicando produção fetal). A mãe, com IgG positiva antes da gestação, é considerada imune, mas a reativação ou reinfecção durante a gestação pode levar à transmissão vertical, justificando o tratamento com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico por 1 ano, conforme recomendado para toxoplasmose congênita.

A toxoplasmose congênita é uma doença infecciosa causada pelo protozoário Toxoplasma gondii, transmitido da mãe para o feto durante a gestação. A infecção materna primária (primoinfecção) durante a gestação é a principal via de transmissão, mas, em casos raros, a reativação de uma infecção latente em mães imunocomprometidas ou a reinfecção por uma cepa diferente também podem levar à transmissão vertical. No caso descrito, a mãe já era imune (IgG positiva antes da gestação), mas o lactente apresenta IgM positiva, que é um marcador de infecção recente e, no recém-nascido, indica produção fetal de anticorpos, pois a IgM não atravessa a barreira placentária.

A interpretação da sorologia no recém-nascido é fundamental. A IgG materna atravessa a placenta e confere imunidade passiva ao feto, com níveis que declinam ao longo dos primeiros meses de vida (meia-vida de aproximadamente 21 dias). A IgM, por ser uma molécula grande, não atravessa a placenta em condições normais. Portanto, a presença de IgM específica no sangue do recém-nascido sugere infecção congênita, pois o próprio feto a produziu em resposta à infecção. No entanto, podem ocorrer falsos positivos, como no caso de "derrame placentário" (passagem anormal de IgM materna) ou presença de fator reumatoide. No caso em questão, a IgM foi detectada tanto no teste do pezinho quanto na sorologia de sangue periférico, reforçando a hipótese de infecção congênita.

A conduta diante de um recém-nascido com suspeita de toxoplasmose congênita, mesmo assintomático, é o tratamento com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico por 12 meses. O tratamento precoce reduz o risco de sequelas, como coriorretinite, calcificações intracranianas e hidrocefalia, que podem se manifestar tardiamente. A duração de 1 ano é o padrão recomendado pelas principais diretrizes, incluindo as do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Pediatria. A alternativa D, que propõe 6 meses de tratamento, está incorreta, pois o esquema terapêutico padrão para toxoplasmose congênita é de 12 meses.

A pegadinha desta questão está na interpretação da sorologia materna. A mãe com IgG positiva antes da gestação é imune, mas isso não exclui a possibilidade de transmissão vertical por reativação ou reinfecção. A presença de IgM no lactente é o dado decisivo, indicando infecção congênita, e não anticorpos maternos. Portanto, a conduta correta é tratar o lactente, e não apenas acompanhar a queda de anticorpos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Considerar o exame do lactente falso positivo, pois a mãe foi infectada antes da gestação. A IgM positiva no lactente, confirmada em duas amostras (teste do pezinho e sangue periférico), é um forte indicativo de infecção congênita, pois a IgM não atravessa a placenta. Embora falsos positivos possam ocorrer, a confirmação em duas amostras e a ausência de outras causas tornam essa hipótese menos provável. A mãe imune não exclui a possibilidade de reativação ou reinfecção, que pode levar à transmissão vertical.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Acompanhamento laboratorial da queda de anticorpos, por se tratar de anticorpos maternos. A IgG materna declina ao longo dos primeiros meses, mas a IgM positiva no lactente indica produção fetal de anticorpos, caracterizando infecção congênita. A queda de anticorpos seria esperada apenas se a IgM fosse um falso positivo, o que não é o caso, dada a confirmação em duas amostras. Portanto, a conduta de apenas acompanhar a queda de anticorpos é inadequada, pois o lactente está infectado e necessita de tratamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Acompanhamento clínico com fundoscopia e imagem de sistema nervoso central semestrais, iniciando tratamento apenas se surgirem sintomas. A toxoplasmose congênita pode ser assintomática ao nascimento, mas as sequelas (coriorretinite, calcificações, hidrocefalia) podem se manifestar tardiamente. O tratamento precoce, mesmo em assintomáticos, reduz o risco de sequelas. Portanto, a conduta correta é tratar imediatamente, e não aguardar o surgimento de sintomas. O acompanhamento clínico isolado é inadequado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Tratamento com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico por 6 meses. O esquema terapêutico padrão para toxoplasmose congênita é de 12 meses (1 ano). A duração de 6 meses é insuficiente para erradicar o parasita e prevenir sequelas. A alternativa erra ao reduzir o tempo de tratamento, o que pode levar a recidivas e complicações tardias.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Tratamento com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico por 1 ano, pois se trata de infecção congênita do lactente por reativação de infecção materna prévia ou reinfecção da mãe na gestação. A IgM positiva no lactente confirma a infecção congênita, e o tratamento com o esquema tríplice por 12 meses é o recomendado, mesmo em assintomáticos, para prevenir sequelas. A mãe imune não exclui a possibilidade de reativação ou reinfecção, que justifica a transmissão vertical.

Gabarito: letra E