Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2023

Sífilis congênita: manejo do recém-nascido exposto

Gabarito: letra C. A mãe com teste rápido reagente no parto, sem tratamento prévio, é considerada inadequadamente tratada — mesmo com VDRL negativo na gestação — e o recém-nascido deve ser rastreado com VDRL no sangue e no líquor, punção lombar e radiografia de ossos longos, tratando de acordo com os resultados, conforme o fluxograma do Ministério da Saúde para crianças nascidas de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada.

A sífilis congênita é uma doença de notificação compulsória e de grande importância na neonatologia, pois o Treponema pallidum atravessa a barreira placentária e pode infectar o feto em qualquer fase da gestação. O ponto central do manejo é a classificação do tratamento materno: se a mãe foi adequadamente tratada (esquema completo com penicilina benzatina, iniciado até 30 dias antes do parto), o recém-nascido é apenas exposto e não precisa de tratamento imediato. Porém, se a mãe não foi tratada ou foi inadequadamente tratada, o recém-nascido deve ser investigado para sífilis congênita, independentemente de estar assintomático.

No caso apresentado, a mãe teve teste rápido reagente no parto, mas VDRL negativo em dois exames na gestação. O teste rápido é um teste treponêmico, que detecta anticorpos específicos contra o T. pallidum e torna-se reagente mais precocemente na infecção. O VDRL é um teste não treponêmico, que detecta anticorpos não específicos (reaginas) e pode ser negativo em fases muito iniciais da infecção ou em títulos baixos. A combinação de teste treponêmico reagente com teste não treponêmico não reagente pode representar: sífilis recente, sífilis tratada ou falso-positivo. Como a mãe não tem registro de tratamento prévio, a hipótese mais provável é sífilis recente — e, portanto, ela é considerada inadequadamente tratada (na verdade, não tratada).

O fluxograma do Ministério da Saúde (Figura 9 do PCDT-IST) é claro: em caso de teste rápido reagente na maternidade, deve-se avaliar o histórico de tratamento materno. Se a mãe não foi tratada adequadamente, o recém-nascido deve ser submetido a: VDRL no sangue periférico, hemograma, radiografia de ossos longos e punção lombar (para celularidade, proteinorraquia e VDRL no líquor). Com base nos resultados, decide-se o tratamento: se houver alterações clínicas, laboratoriais ou liquóricas, trata-se com penicilina cristalina por 10 dias; se o exame físico for normal, o líquor e o RX forem normais e o VDRL do RN for não reagente, pode-se aplicar penicilina benzatina em dose única e encaminhar para seguimento. A alternativa C reflete exatamente essa conduta: rastrear e tratar de acordo com os resultados.

A pegadinha da questão está em não tratar a mãe como adequadamente tratada apenas porque o VDRL foi negativo na gestação. O teste rápido reagente no parto, sem tratamento prévio, é indicação de investigação completa do recém-nascido. Além disso, a alternativa D erra ao afirmar que se deve tratar com penicilina cristalina independentemente do resultado — o tratamento é guiado pelos exames, e nem todo RN de mãe inadequadamente tratada tem sífilis congênita confirmada. A alternativa E erra ao simplificar a conduta, omitindo a punção lombar e o RX de ossos longos, que são essenciais para afastar neurossífilis e alterações ósseas.

Guarde o critério decisivo: mãe não tratada ou inadequadamente tratada → investigação completa do RN (VDRL sérico, líquor, RX de ossos longos) → tratamento conforme resultados. É exatamente essa sequência que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Considerar os testes rápidos como falsos positivos e dar alta após 48h é um erro grave. O teste rápido reagente no parto, sem tratamento prévio, não pode ser ignorado — mesmo com VDRL negativo na gestação, a possibilidade de sífilis recente é real, e o recém-nascido deve ser investigado. A conduta de alta sem investigação expõe o RN ao risco de sífilis congênita não tratada, com sequelas neurológicas e ósseas irreversíveis.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Realizar apenas o VDRL do RN e dar alta se negativo é insuficiente. O VDRL do RN pode ser falso-negativo em fases iniciais da infecção, especialmente se a infecção materna ocorreu tardiamente na gestação. Além disso, a avaliação da sífilis congênita exige a punção lombar para pesquisa de neurossífilis e a radiografia de ossos longos para detectar alterações ósseas, que podem estar presentes mesmo com VDRL sérico não reagente. A conduta correta é a investigação completa, não apenas o VDRL sérico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. A mãe é considerada inadequadamente tratada (não tratada), pois não há registro de tratamento prévio. O recém-nascido deve ser rastreado com VDRL no sangue e no líquor, punção lombar e radiografia de ossos longos, e o tratamento deve ser definido de acordo com os resultados. Se os exames forem normais e o RN assintomático, pode-se aplicar penicilina benzatina em dose única; se houver alterações, trata-se com penicilina cristalina por 10 dias. Essa é a conduta preconizada pelo fluxograma do Ministério da Saúde.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O erro está em tratar com penicilina cristalina independentemente do resultado. O tratamento é guiado pelos exames: se o RN for assintomático, com líquor e RX normais e VDRL não reagente, a conduta é penicilina benzatina em dose única, não penicilina cristalina por 10 dias. A penicilina cristalina é reservada para casos de sífilis congênita confirmada ou com neurossífilis. Tratar todos os RN de mães inadequadamente tratadas com esquema de 10 dias seria um excesso terapêutico, submetendo crianças expostas (mas não infectadas) a internações e procedimentos desnecessários.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A conduta de colher apenas o VDRL do RN e, se negativo, administrar penicilina benzatina e encaminhar para seguimento omite exames essenciais: a punção lombar e a radiografia de ossos longos. A investigação da sífilis congênita não se resume ao VDRL sérico — é necessário afastar neurossífilis (com exame do líquor) e alterações ósseas (com RX de ossos longos). Além disso, a penicilina benzatina em dose única só é indicada se o RN for assintomático e todos os exames forem normais; caso contrário, o tratamento é com penicilina cristalina por 10 dias. A alternativa simplifica demais a conduta e pode levar a subdiagnóstico e subtratamento.

Gabarito: letra C