Questão de Medicina — Mastologia — FGV 2023

Câncer de mama oculto com linfonodo axilar metastático

Gabarito: letra E. Trata-se de câncer de mama oculto (carcinoma oculto da mama), em que há linfonodo axilar metastático comprovado por biópsia, sem lesão detectável na mama pelos métodos de imagem. Nesse cenário, o tratamento padrão inclui o esvaziamento axilar completo (linfadenectomia axilar), pois a axila é o sítio da doença comprovada e o controle locorregional é essencial. As demais alternativas estão incorretas: a mastectomia ipsilateral não é obrigatória (a cirurgia conservadora da mama pode ser considerada, e a conduta sobre a mama é individualizada), a radioterapia não é "sempre desnecessária" (pode ser indicada, especialmente se houver cirurgia conservadora ou fatores de risco), há sim necessidade de tratamento adjuvante (o linfonodo positivo indica doença sistêmica potencial e terapia sistêmica é mandatória) e o diagnóstico de câncer de mama não está descartado (a biópsia do linfonodo confirmou tumor compatível com origem mamária).

O caso descrito é um clássico de câncer de mama oculto: a paciente apresenta linfonodo axilar palpável, endurecido, com mobilidade diminuída (sugerindo comprometimento metastático), e os exames de imagem da mama (mamografia, ultrassonografia e ressonância) não evidenciam lesão. A biópsia do linfonodo revela tumor fortemente positivo para receptores de estrogênio e progesterona, o que é altamente sugestivo de origem mamária (carcinoma mamário metastático para linfonodo axilar). Esse cenário corresponde ao estádio clínico T0N1M0 (ou, na prática, doença localmente avançada na axila, sem tumor primário identificado).

O esvaziamento axilar completo (linfadenectomia axilar dos níveis I e II de Berg) é o tratamento padrão da axila comprometida, pois há linfonodo metastático comprovado. A biópsia de linfonodo sentinela (BLS) não é indicada nesse caso, pois a axila já está clinicamente comprometida (linfonodo palpável, endurecido, >2 cm) — a BLS é reservada para axilas clinicamente negativas. O esvaziamento axilar proporciona controle locorregional e informações prognósticas essenciais para a decisão terapêutica adjuvante.

Quanto à mama, a conduta é individualizada. Historicamente, a mastectomia total era realizada, mas atualmente a cirurgia conservadora da mama (setorectomia/quadrantectomia) com radioterapia adjuvante é uma opção válida, especialmente quando não há lesão identificável. A radioterapia da mama não é "sempre desnecessária": se a paciente for submetida a cirurgia conservadora, a radioterapia é obrigatória; mesmo após mastectomia, pode ser indicada em casos de alto risco (tumor >5 cm, margens comprometidas, ou ≥4 linfonodos positivos).

O tratamento adjuvante sistêmico é obrigatório neste caso. A presença de linfonodo axilar positivo é indicação formal de quimioterapia adjuvante (independentemente do status hormonal), seguida de hormonioterapia (tamoxifeno ou inibidor de aromatase, conforme o perfil da paciente), pois o tumor é fortemente positivo para receptores hormonais. A quimioterapia adjuvante está indicada para tumores >1 cm ou linfonodos positivos, como neste caso. A hormonioterapia é mandatória por 5 a 10 anos, dado o forte status hormonal positivo.

A alternativa D ("está descartado o diagnóstico de câncer de mama") é a mais perigosa e incorreta: a ausência de lesão na mama nos exames de imagem NÃO exclui o diagnóstico de câncer de mama. O carcinoma oculto da mama é uma apresentação bem estabelecida, em que o tumor primário pode ser pequeno demais para ser detectado pelos métodos de imagem, ou até mesmo não ser identificado na peça cirúrgica. A biópsia do linfonodo com tumor positivo para receptores hormonais é fortemente sugestiva de origem mamária, e o diagnóstico de câncer de mama oculto é o mais provável. A conduta correta é tratar como câncer de mama, com esvaziamento axilar e terapia sistêmica adjuvante.

A pegadinha central desta questão é a tentativa de fazer o candidato acreditar que, sem lesão visível na mama, não há câncer de mama — o que é falso. O linfonodo axilar metastático com perfil hormonal positivo é a chave do diagnóstico. Além disso, a alternativa A (mastectomia ipsilateral) pode parecer atraente, mas a cirurgia conservadora é uma opção válida, e a mastectomia não é obrigatória. A alternativa B (radioterapia sempre desnecessária) usa o termo "sempre", que é um sinal de alerta — a radioterapia pode ser necessária. A alternativa C (não há necessidade de tratamento adjuvante) é claramente incorreta, pois linfonodo positivo é indicação de terapia sistêmica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A mastectomia ipsilateral à axila comprometida não é obrigatória no câncer de mama oculto. A conduta sobre a mama é individualizada: a cirurgia conservadora (setorectomia/quadrantectomia) com radioterapia adjuvante é uma opção válida, especialmente quando não há lesão identificável. A mastectomia pode ser considerada, mas não é a única opção nem a regra. O erro está em afirmar que está "indicada" de forma absoluta, quando na verdade há alternativas conservadoras.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A radioterapia da mama não é sempre desnecessária. Se a paciente for submetida a cirurgia conservadora, a radioterapia é obrigatória (para reduzir a recidiva local). Mesmo após mastectomia, a radioterapia pode ser indicada em casos de alto risco (tumor >5 cm, margens comprometidas, ou ≥4 linfonodos positivos). O termo "sempre" torna a afirmação incorreta, pois há situações em que a radioterapia é claramente necessária.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Há sim necessidade de tratamento adjuvante. A presença de linfonodo axilar positivo é indicação formal de quimioterapia adjuvante, seguida de hormonioterapia (dado o forte status hormonal positivo). O tratamento adjuvante visa eliminar micrometástases e reduzir o risco de recidiva. Afirmar que não há necessidade é um erro grave, pois o linfonodo positivo é um dos principais fatores de risco para recidiva.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O diagnóstico de câncer de mama não está descartado. A ausência de lesão na mama nos exames de imagem não exclui o diagnóstico — trata-se de carcinoma oculto da mama, uma apresentação bem estabelecida. A biópsia do linfonodo com tumor positivo para receptores hormonais é fortemente sugestiva de origem mamária. O diagnóstico de câncer de mama oculto é o mais provável, e a conduta deve ser tratar como tal.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Deverá ser realizado esvaziamento axilar completo (linfadenectomia axilar dos níveis I e II). A axila está comprometida (linfonodo palpável, endurecido, >2 cm, com mobilidade diminuída), e a biópsia confirmou metástase. Nesse cenário, a biópsia de linfonodo sentinela não é indicada (axila clinicamente positiva); o esvaziamento axilar é o tratamento padrão para controle locorregional e estadiamento. O esvaziamento axilar completo é a conduta correta e necessária.

Gabarito: letra E — esvaziamento axilar completo é a conduta indicada no câncer de mama oculto com linfonodo axilar metastático comprovado.