Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2023

Toxoplasmose na gestação: interpretação sorológica e conduta inicial

Gabarito: letra D. Diante de gestante com sorologia IgM e IgG reagentes para toxoplasmose, a melhor conduta inicial é solicitar o teste de avidez de anticorpos IgG, pois ele diferencia infecção aguda (baixa avidez) de infecção passada/crônica (alta avidez), evitando intervenções desnecessárias. Essa conduta está alinhada às recomendações do Ministério da Saúde para o rastreamento e manejo da toxoplasmose na gravidez.

A toxoplasmose é uma zoonose causada pelo protozoário Toxoplasma gondii, e a infecção primária durante a gestação pode levar à transmissão vertical, com risco de sequelas fetais graves, como calcificações intracranianas, hidrocefalia e coriorretinite. Por isso, o rastreamento sorológico é recomendado de forma universal no pré-natal brasileiro, especialmente pela alta prevalência da doença e pela possibilidade de prevenção e tratamento.

A interpretação da sorologia é o ponto central do manejo. Quando IgM e IgG são não reagentes, a gestante é suscetível e deve repetir a sorologia a cada 2-3 meses. Quando IgG é reagente e IgM não reagente, há imunidade remota, sem necessidade de novos exames. O desafio surge quando IgM e IgG são ambos reagentes: isso pode indicar infecção aguda recente, mas também pode refletir IgM residual que persiste por meses ou anos após a fase aguda, ou mesmo falso-positivos. É exatamente nesse cenário que o teste de avidez de IgG se torna a ferramenta decisiva.

A avidez de IgG mede a força de ligação entre o anticorpo e o antígeno. Nas primeiras semanas após a infecção, a avidez é baixa; com o passar do tempo, ela aumenta. Assim, avidez alta indica infecção adquirida há mais de 4-6 semanas (provavelmente antes da gestação ou no início dela, com baixo risco de transmissão fetal), enquanto avidez baixa sugere infecção recente, com maior risco de transmissão vertical. Valores intermediários são inconclusivos e exigem reavaliação.

Na prática, a conduta inicial diante de IgM e IgG reagentes é iniciar espiramicina (para reduzir a transmissão vertical) e solicitar o teste de avidez na mesma amostra de sangue. Se a avidez for alta, a infecção é antiga e o risco fetal é mínimo, podendo-se até suspender o tratamento. Se a avidez for baixa, confirma-se infecção aguda e o manejo prossegue com acompanhamento especializado, ultrassonografia seriada e, se necessário, PCR do líquido amniótico após 18 semanas para avaliar infecção fetal.

A banca explora exatamente a confusão entre os exames disponíveis: a PCR do líquido amniótico é um método diagnóstico invasivo, indicado apenas quando há suspeita de infecção fetal, não como primeira conduta; a sulfadiazina (associada à pirimetamina) é usada quando a infecção fetal é confirmada, não como tratamento inicial; e a interrupção da gestação não é uma conduta indicada nesse contexto. O teste de avidez é o passo inicial e não invasivo que orienta toda a sequência diagnóstica.

Guarde a sequência lógica: sorologia reagente (IgM+IgG+) → avidez de IgG → se baixa, investigar infecção fetal (PCR do líquido amniótico) → se confirmada, tratar com esquema tríplice. É essa hierarquia que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Interromper imediatamente a gestação é uma conduta absurda e sem respaldo ético ou científico. A toxoplasmose não é indicação de abortamento; o manejo envolve diagnóstico preciso e tratamento, não a interrupção da gravidez. A banca inclui essa opção como distrator extremo, que nenhum protocolo recomenda.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar tratamento com sulfadiazina isoladamente está errado por dois motivos: primeiro, a sulfadiazina é usada em associação com pirimetamina e ácido folínico, e apenas quando há confirmação de infecção fetal (após 18 semanas) ou infecção adquirida no 3º trimestre; segundo, a conduta inicial diante de IgM e IgG reagentes é iniciar espiramicina, que atua na prevenção da transmissão vertical, enquanto se aguarda o resultado da avidez. A sulfadiazina não é o fármaco de primeira escolha nesse cenário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Realizar PCR do líquido amniótico é um procedimento invasivo (amniocentese) indicado apenas quando há suspeita de infecção fetal, geralmente após 18 semanas e diante de avidez baixa ou alterações ultrassonográficas. Não é a conduta inicial: antes de qualquer procedimento invasivo, é preciso definir se a infecção materna é aguda ou crônica, o que se faz com o teste de avidez. Fazer PCR precocemente, sem essa definição, expõe a gestante a riscos desnecessários.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Solicitar teste de avidez de anticorpos IgG é exatamente a conduta recomendada quando IgM e IgG são reagentes. O teste diferencia infecção aguda (baixa avidez) de infecção passada (alta avidez), permitindo decidir se há necessidade de tratamento e investigação fetal. É um exame não invasivo, realizado na mesma amostra de sangue, e que evita intervenções desnecessárias em casos de infecção antiga. A recomendação do Ministério da Saúde é clara: diante de IgM e IgG reagentes, fazer teste de avidez de IgG na mesma amostra e iniciar espiramicina enquanto aguarda o resultado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Pesquisar anemia fetal com Doppler é um exame voltado para a avaliação de anemia fetal, indicado em situações como isoimunização Rh, infecção por parvovírus B19 ou outras causas de anemia fetal. Não tem relação com a investigação inicial da toxoplasmose. A ultrassonografia com Doppler pode ser útil no acompanhamento de fetos com suspeita de infecção, mas não é a conduta inicial diante de sorologia reagente.

Gabarito: letra D