Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2023

Controle sintomático em cuidados paliativos na UTI

Gabarito: letra B (V – F – V – V). A afirmativa II é a única falsa: o controle de dispneia em fase final de vida não exige, como regra, morfina em bomba de infusão contínua em doses altas (acima de 3 mg/h) — a dose deve ser titulada conforme a necessidade do paciente, podendo ser bem menor, e a via de escolha pode ser subcutânea ou endovenosa, em bolus ou infusão. As demais afirmativas (I, III e IV) estão corretas: haloperidol é alternativa para vômitos na obstrução intestinal maligna, escopolamina reduz secreções e o ronco da morte, e anti-inflamatórios não hormonais são úteis na dor por metástases ósseas.

O controle sintomático em cuidados paliativos na terapia intensiva exige do médico o domínio de um arsenal farmacológico específico, que difere do manejo curativo habitual. O objetivo central deixa de ser a modificação do curso da doença e passa a ser o alívio do sofrimento — dor, dispneia, náuseas, vômitos, secreções e agitação —, sempre respeitando a autonomia do paciente e a proporcionalidade das intervenções. É um campo em que a banca explora tanto o conhecimento da farmacologia (doses, vias, indicações) quanto a capacidade de distinguir o que é prática baseada em evidência do que é mito ou conduta inadequada.

A dispneia é um dos sintomas mais angustiantes no fim da vida. O tratamento de primeira linha é o uso de opioides, que devem ser titulados de acordo com a resposta clínica — não existe uma dose fixa obrigatória. A via de administração pode ser subcutânea ou endovenosa, em bolus ou em infusão contínua, e a dose é ajustada até o alívio do sintoma, mesmo que isso implique rebaixamento do nível de consciência, desde que o paciente participe da decisão. A afirmativa II erra ao afirmar que "geralmente" são necessárias doses altas (acima de 3 mg/h) — isso não é uma regra, e sim uma possibilidade em casos refratários. A banca explora a confusão entre "pode ser necessário" e "é sempre necessário".

As náuseas e vômitos em cuidados paliativos têm múltiplos mecanismos (cortical, vestibular, zona de gatilho quimiorreceptora e trato gastrointestinal). Na obstrução intestinal maligna, o vômito é frequentemente de origem mecânica, e o haloperidol, um antagonista dopaminérgico, é uma opção útil por via intravenosa, como descrito na afirmativa I. A escopolamina (hioscina), um antagonista muscarínico, é usada para reduzir secreções de vias aéreas e o ronco da morte (estertores da fase ativa da morte), conforme a afirmativa III. Já a dor por metástases ósseas no câncer avançado tem componente inflamatório significativo, e os anti-inflamatórios não hormonais (AINEs) são opções válidas, como na afirmativa IV.

A pegadinha central desta questão está na afirmativa II: a banca troca a titulação individualizada da morfina por uma dose fixa alta como regra geral. O candidato que memoriza que "dispneia em fase final = morfina em infusão contínua" pode marcar como verdadeira, mas a prática correta é sempre titular a dose mínima eficaz. As demais afirmativas são verdadeiras e refletem condutas bem estabelecidas em cuidados paliativos.

Afirmativa I — ✅ Verdadeira

O haloperidol, na dose de 1 mg IV a cada 8 horas, é uma alternativa válida para vômitos em obstrução intestinal maligna. O haloperidol é um antagonista dopaminérgico que atua na zona de gatilho quimiorreceptora (ZGQ), sendo útil quando o vômito tem componente central ou quimiorreceptor. Na obstrução intestinal, o vômito é frequentemente de origem mecânica, mas o haloperidol pode ser usado como adjuvante, especialmente quando há componente de estase gástrica ou irritação química. A dose descrita é compatível com a prática clínica em cuidados paliativos.

Afirmativa II — ❌ Falsa

A afirmativa erra ao afirmar que "geralmente" é necessária morfina em bomba de infusão contínua em doses altas (acima de 3 mg/h) para controle de dispneia. Na prática, a dose de morfina deve ser titulada conforme a resposta clínica, podendo ser administrada em bolus ou infusão, por via subcutânea ou endovenosa, e a dose eficaz varia muito entre pacientes. Não há uma regra de dose alta obrigatória; a titulação individualizada é o padrão-ouro. A banca explora a confusão entre "pode ser necessário" e "é sempre necessário".

Afirmativa III — ✅ Verdadeira

A escopolamina (hioscina) é um antagonista muscarínico que reduz as secreções de vias aéreas superiores, diminuindo os estertores da fase ativa da morte (ronco da morte ou "sororoca"). O texto de apoio confirma que a hioscina reduziu secreções e estertores em comparação com placebo, embora a diferença não tenha sido estatisticamente significativa. Outras opções incluem glicopirrolato e atropina. A afirmativa está correta ao associar a escopolamina à redução do ronco da morte.

Afirmativa IV — ✅ Verdadeira

Os anti-inflamatórios não hormonais (AINEs) são opções úteis para controle de dor em pacientes com câncer avançado e metástases ósseas, pois a dor óssea tem componente inflamatório significativo. Os AINEs atuam inibindo a ciclo-oxigenase (COX) e reduzindo a produção de prostaglandinas, que sensibilizam os nociceptores. Em cuidados paliativos, são frequentemente associados a opioides para dor moderada a intensa, especialmente quando há componente ósseo ou inflamatório. A afirmativa está correta.

Conclusão: Corretas: I, III e IV → portanto a alternativa é a letra B (V – F – V – V).

Gabarito: letra B