Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2023

Diuréticos em UTI: furosemida, hidroclorotiazida e acetazolamida

Gabarito: letra E. As três afirmativas estão corretas: não há diferença relevante em desfechos duros entre furosemida intermitente em altas doses e infusão contínua (I); a hidroclorotiazida em dose de 100 mg/dia pode ser usada em pacientes hipernatrêmicos e hipervolêmicos para aumentar a natriurese, embora a evidência seja limitada (II); e a acetazolamida é útil no tratamento conservador de fístulas liquóricas, tendo como principal efeito colateral a acidose metabólica (III). A questão exige conhecimento de farmacologia clínica aplicada à terapia intensiva, sem depender de texto legal específico.

Os diuréticos são uma das classes mais utilizadas na UTI, principalmente para o manejo da congestão e do balanço hídrico. A furosemida, um diurético de alça, atua inibindo o cotransportador Na+/K+/2Cl- na alça ascendente de Henle, promovendo natriurese e diurese potentes. Na prática, a escolha entre administração intermitente em bolus ou infusão contínua é uma decisão frequente. O estudo DOSE-AHF, que comparou essas duas estratégias em pacientes com insuficiência cardíaca aguda, não demonstrou diferença significativa em desfechos como mortalidade ou tempo de internação, embora a infusão contínua possa facilitar a administração de doses mais elevadas e proporcionar diurese mais previsível. Essa evidência sustenta a afirmativa I.

A hidroclorotiazida é um diurético tiazídico que atua no túbulo contorcido distal, inibindo o cotransportador Na+/Cl-. Em pacientes hipervolêmicos e hipernatrêmicos, o aumento da natriurese pode ser desejável, e a hidroclorotiazida em doses de até 100 mg/dia pode ser utilizada com esse objetivo, especialmente em associação com diuréticos de alça para superar a resistência diurética. Contudo, a evidência para essa prática específica em hipernatremia não é robusta, sendo uma conduta baseada em raciocínio fisiopatológico e experiência clínica, o que torna a afirmativa II correta.

A acetazolamida é um inibidor da anidrase carbônica, atuando no túbulo contorcido proximal ao reduzir a reabsorção de bicarbonato. Esse mecanismo explica seu uso no tratamento conservador de fístulas liquóricas, pois reduz a produção de líquido cefalorraquidiano. O principal efeito colateral é a acidose metabólica hiperclorêmica, decorrente da perda renal de bicarbonato. Esse efeito, embora indesejado na maioria dos contextos, pode ser explorado terapeuticamente em casos de alcalose metabólica, como a "alcalose de contração" induzida por diuréticos de alça. A afirmativa III está, portanto, correta.

A pegadinha desta questão está na aparente especificidade das afirmativas, que podem parecer exageradas ou imprecisas, mas todas refletem o conhecimento atual da prática clínica. O candidato que não domina os detalhes da farmacologia dos diuréticos pode ser levado a descartar alguma afirmativa por desconhecimento, errando o gabarito. A chave é reconhecer que a banca cobra o conhecimento prático e baseado em evidências, não apenas a teoria básica.

Item I — ✅ Correto

A afirmativa está correta. O estudo DOSE-AHF, que comparou furosemida em bolus intermitente versus infusão contínua em pacientes com insuficiência cardíaca aguda, não encontrou diferença significativa em desfechos duros como mortalidade ou reinternação. Embora a infusão contínua possa facilitar a administração de doses mais altas e proporcionar diurese mais estável, a evidência não demonstra superioridade em desfechos clínicos importantes. Portanto, a afirmação de que não há grande diferença em desfechos duros entre as duas estratégias é correta.

Item II — ✅ Correto

A afirmativa está correta. A hidroclorotiazida, na dose de 100 mg/dia, pode ser utilizada em pacientes hipernatrêmicos e hipervolêmicos para aumentar a natriurese. Essa conduta se baseia no mecanismo de ação do tiazídico, que inibe a reabsorção de sódio no túbulo contorcido distal, promovendo excreção de sódio e água. No entanto, a evidência para essa prática específica não é robusta, sendo uma estratégia razoável em situações selecionadas, como na resistência a diuréticos de alça. A afirmativa reconhece essa limitação, o que a torna correta.

Item III — ✅ Correto

A afirmativa está correta. A acetazolamida, um inibidor da anidrase carbônica, é utilizada no tratamento conservador de fístulas liquóricas por reduzir a produção de líquido cefalorraquidiano. Seu principal efeito colateral é a acidose metabólica, decorrente da inibição da reabsorção de bicarbonato no túbulo contorcido proximal. Esse efeito é bem documentado e constitui a principal limitação do uso prolongado da medicação. A afirmativa descreve corretamente tanto a indicação quanto o efeito colateral.

Gabarito: letra E — corretos os itens I, II e III.