Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2023

Escore PESI no Tromboembolismo Pulmonar

Gabarito: letra A. O escore PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) atribui pontuações a variáveis clínicas para estratificar o risco de mortalidade em 30 dias no TEP. Entre os fatores de maior pontuação, excluindo-se a idade, destacam-se a alteração aguda do nível de consciência (+60 pontos), a neoplasia (+30 pontos) e a pressão arterial sistólica < 100 mmHg (+30 pontos) — exatamente os três citados na alternativa A. A questão cobra o conhecimento da pontuação do escore, conforme as tabelas do guideline da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2014.

O PESI é um escore clínico validado para estimar o risco de morte precoce em pacientes com TEP. Ele é composto por 11 variáveis, cada uma com uma pontuação específica, e o somatório classifica o paciente em cinco classes de risco (I a V), com mortalidade crescente. A versão simplificada (sPESI) usa apenas 6 variáveis, com pontuação binária (0 ou 1 ponto). A compreensão da pontuação de cada variável é essencial para responder questões que pedem os fatores de maior peso prognóstico.

A lógica do escore é identificar pacientes com maior risco de desfecho desfavorável, que se beneficiariam de monitorização mais intensiva e, possivelmente, de terapias mais agressivas. As variáveis com maior pontuação refletem disfunção hemodinâmica (hipotensão), disfunção neurológica (alteração do nível de consciência) e comorbidades graves (neoplasia). Esses fatores, isoladamente, já indicam um paciente de alto risco, mesmo antes do somatório total.

Na prática clínica, o PESI é utilizado para decidir entre tratamento ambulatorial (classes I e II) e internação hospitalar (classes III a V). Pacientes com hipotensão, alteração do nível de consciência ou neoplasia ativa são automaticamente considerados de maior risco, pois essas variáveis têm peso significativo no escore. A banca explora exatamente esse conhecimento: identificar quais fatores têm as maiores pontuações, excluindo a idade, que é a variável com pontuação mais alta (idade em anos).

A pegadinha desta questão está em confundir os fatores de maior pontuação do PESI com outros sinais clínicos comuns no TEP, como taquicardia, hipoxemia e taquipneia, que têm pontuações menores (20 pontos cada). O candidato que não memorizou a pontuação exata pode ser induzido a escolher uma alternativa com fatores de menor peso, mas que são mais "conhecidos" como sinais de gravidade. A chave é lembrar que a alteração do nível de consciência (+60) e a neoplasia (+30) estão entre as maiores pontuações, juntamente com a hipotensão (+30).

Guarde a pontuação das variáveis de maior peso: alteração do nível de consciência (+60), neoplasia (+30) e hipotensão (+30). É exatamente essa hierarquia que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A lista hipotensão, status mental alterado e doença oncológica, que correspondem, respectivamente, a pressão arterial sistólica < 100 mmHg (+30 pontos), alteração aguda do nível de consciência (+60 pontos) e neoplasia (+30 pontos). Esses são os três fatores de maior pontuação no PESI, excluindo a idade (que pontua a idade em anos). A soma desses três fatores (120 pontos) já colocaria o paciente na classe V (> 125 pontos se somados à idade), indicando alto risco de mortalidade. A alternativa está correta porque identifica precisamente os fatores com maior peso prognóstico no escore.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B lista hipotensão, hipoxemia e taquicardia. Embora a hipotensão (+30) seja um fator de alto peso, a hipoxemia (saturação arterial de O2 < 90%) e a taquicardia (frequência cardíaca ≥ 110 bpm) pontuam apenas +20 pontos cada. Esses fatores têm peso intermediário, não estando entre os três de maior pontuação. A alternativa erra ao incluir hipoxemia e taquicardia em vez de alteração do nível de consciência e neoplasia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C lista hipotensão, hipoxemia e hipotermia. A hipotermia (temperatura < 36°C) pontua +20 pontos, mesmo peso da hipoxemia. Novamente, a alternativa inclui fatores de peso intermediário e omite os de maior pontuação (alteração do nível de consciência e neoplasia). A hipotensão (+30) é o único fator de alto peso presente, mas os outros dois não justificam a escolha.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D lista taquicardia, hipoxemia e insuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca pontua +10 pontos, a taquicardia e a hipoxemia +20 pontos cada. Nenhum desses fatores está entre os três de maior pontuação. A alternativa erra ao incluir insuficiência cardíaca, que tem o menor peso entre as variáveis do PESI, e ao omitir os fatores de alto risco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E lista taquicardia, frequência respiratória e status mental alterado. Embora o status mental alterado (+60) seja o fator de maior pontuação, a taquicardia (+20) e a frequência respiratória > 30 ipm (+20) têm peso intermediário. A alternativa erra ao incluir dois fatores de peso intermediário em vez de neoplasia e hipotensão, que têm pontuação maior (+30 cada).

Gabarito: letra A