Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2023

Choque séptico: manejo hemodinâmico e suporte com corticosteroides

Gabarito: letra E. As três afirmativas estão corretas: há indicação de hidrocortisona em dose de estresse (200 mg/dia) no choque séptico refratário; o ecocardiograma à beira-leito é ferramenta essencial para guiar a decisão entre expansão volêmica, inotrópico ou segundo vasopressor; e a correção da febre, preferencialmente por métodos físicos, é recomendada para reduzir o consumo de oxigênio e a demanda cardiovascular. A base é o manejo do choque séptico conforme as diretrizes de sepse (Surviving Sepsis Campaign e Instituto Latino Americano de Sepse).

O choque séptico é uma forma de choque distributivo caracterizado por hipotensão persistente que exige vasopressores para manter pressão arterial média ≥ 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L, mesmo após ressuscitação volêmica adequada. A fisiopatologia envolve vasoplegia, disfunção endotelial, hipovolemia relativa e, em muitos casos, disfunção miocárdica associada — o que torna o manejo hemodinâmico dinâmico e individualizado. A paciente do caso, em uso de noradrenalina a 0,6 mcg/kg/min, está acima do limiar de 0,25–0,5 mcg/kg/min a partir do qual se considera a adição de vasopressina, e apresenta choque refratário, cenário em que a corticoterapia em dose de estresse é recomendada.

A hidrocortisona em dose de estresse (200 mg/dia, ou 50 mg a cada 6 horas) é indicada no choque séptico refratário, ou seja, quando não se consegue manter a pressão arterial alvo apesar de ressuscitação volêmica adequada e uso de vasopressores. Os estudos ADRENAL e APROCCHSS (2018) mostraram benefícios como resolução mais rápida do choque e, no APROCCHSS, redução de mortalidade em pacientes mais graves. As metanálises recentes apontam redução mínima de mortalidade, mas melhora na resolução do choque e menor tempo de internação em UTI. A dose recomendada é exatamente 200 mg/dia, e não há benefício em doses maiores (pulsoterapia).

O ecocardiograma à beira-leito é recomendado na avaliação inicial do choque séptico para identificar disfunção miocárdica, avaliar volemia (por exemplo, diâmetro e colapsabilidade da veia cava inferior) e guiar a decisão terapêutica: se o paciente tem baixo débito cardíaco, associa-se inotrópico (como dobutamina); se há vasoplegia persistente, pode-se adicionar um segundo vasopressor (como vasopressina). Essa avaliação dinâmica é fundamental, pois a resposta à expansão volêmica depende da pré-carga e da contratilidade, que variam entre os pacientes.

A febre aumenta o consumo de oxigênio e a demanda cardiovascular, o que pode ser deletério em um paciente com choque séptico e reserva limitada. A correção da febre, preferencialmente por métodos físicos (como compressas frias e cobertores térmicos), é recomendada como parte do suporte, evitando-se o uso rotineiro de antipiréticos que podem mascarar a resposta ao tratamento ou causar efeitos adversos. O controle da temperatura é uma medida de suporte que visa reduzir o estresse metabólico e melhorar a hemodinâmica.

A pegadinha desta questão está em cada afirmativa parecer "exagerada" ou "controversa" isoladamente, mas todas estão alinhadas com as recomendações atuais para o choque séptico refratário. O candidato pode hesitar na afirmativa I (por achar que corticoides são controversos) ou na III (por achar que a febre não deve ser tratada), mas no contexto de choque refratário com noradrenalina em dose elevada, todas as medidas são indicadas. O critério decisivo é o reconhecimento do choque séptico refratário e a aplicação das diretrizes de suporte avançado.

Item I — ✅ Correto

A paciente tem choque séptico refratário (noradrenalina a 0,6 mcg/kg/min, acima do limiar de 0,25–0,5 mcg/kg/min), o que indica o uso de hidrocortisona em dose de estresse. A dose recomendada é 200 mg/dia (ou 50 mg a cada 6 horas), conforme as diretrizes do Instituto Latino Americano de Sepse e da Surviving Sepsis Campaign. O uso é individualizado, mas claramente indicado neste cenário de refratariedade.

Item II — ✅ Correto

O ecocardiograma à beira-leito é recomendado na avaliação do choque séptico para avaliar a função ventricular, a volemia e guiar a decisão entre expansão volêmica, associação de inotrópico (se baixo débito) ou segundo vasopressor (se vasoplegia persistente). É uma ferramenta dinâmica e essencial no manejo hemodinâmico do paciente crítico.

Item III — ✅ Correto

A correção da febre, preferencialmente por métodos físicos, é recomendada no choque séptico para reduzir o consumo de oxigênio e a demanda cardiovascular. A hipertermia aumenta o metabolismo e o trabalho cardíaco, o que pode ser prejudicial em um paciente com reserva limitada. Métodos físicos são preferidos por evitar efeitos adversos de antipiréticos e por serem mais controláveis.

Conclusão: Todos os itens estão corretos, portanto a alternativa é a letra E.

Gabarito: letra E