Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2023

Choque cardiogênico em paciente com cardiomiopatia dilatada: classificação INTERMACS e suporte circulatório

Gabarito: letra B. A paciente evoluiu de INTERMACS 3 para INTERMACS 1 (choque cardiogênico crítico, com hipotensão refratária a altas doses de inotrópicos e vasopressores), e a conduta recomendada é a passagem de ECMO venoarterial como ponte para transplante, com urgência na lista diante do uso de dispositivo de assistência circulatória. A alternativa B é a única que combina corretamente a classificação INTERMACS 1 com a indicação de ECMO venoarterial, conforme as diretrizes de suporte circulatório mecânico.

A classificação INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) é um sistema de estratificação de gravidade para pacientes com insuficiência cardíaca avançada, que orienta a escolha do suporte circulatório mecânico. O perfil INTERMACS 1 corresponde ao choque cardiogênico crítico, caracterizado por hipotensão persistente apesar do uso de altas doses de inotrópicos e vasopressores, com evidência de hipoperfusão orgânica (rebaixamento do nível de consciência, anúria, piora de escore nitrogenado). O perfil INTERMACS 2 é definido como deterioração clínica progressiva apesar do suporte inotrópico, mas sem hipotensão refratária. O perfil INTERMACS 3 é o paciente estável, porém dependente de inotrópicos, como era o caso da paciente no início do quadro.

A paciente descrita evoluiu com piora clínica há 12 horas, com rebaixamento do nível de consciência, congestão pulmonar, anúria e piora dos exames laboratoriais. Foi necessário elevar a dose de dobutamina para 20 mcg/kg/min, suspender vasodilatadores e iniciar noradrenalina. Apesar do aumento da noradrenalina para 0,5 mcg/kg/min, a PAM permaneceu em 56 mmHg, caracterizando choque cardiogênico refratário ao tratamento clínico otimizado. Esse cenário configura INTERMACS 1, pois há hipotensão persistente com sinais de hipoperfusão, mesmo com altas doses de vasopressores e inotrópicos.

A conduta recomendada para pacientes em INTERMACS 1 com choque cardiogênico refratário é a implantação de dispositivo de assistência circulatória mecânica de curta duração, sendo a ECMO venoarterial a primeira opção, conforme as diretrizes brasileiras. A ECMO venoarterial é indicada como ponte para transplante, ponte para decisão ou ponte para recuperação. No caso de paciente já listada para transplante cardíaco, a ECMO venoarterial serve como ponte para transplante, e o uso do dispositivo justifica a urgência na lista de espera. O balão intra-aórtico (BIA) não é recomendado de rotina no choque cardiogênico, sendo indicado apenas em casos específicos, como complicações mecânicas do infarto. A associação de um segundo inotrópico, como a milrinona, não é suficiente para reverter o quadro de choque cardiogênico refratário, sendo necessária a assistência circulatória mecânica.

A alternativa E, que sugere medidas de conforto, é incorreta, pois a paciente é candidata a transplante cardíaco e o choque cardiogênico refratário é uma indicação de suporte circulatório mecânico, não de cuidados paliativos. A alternativa A, que sugere transplante cardíaco de emergência, é incorreta, pois o transplante de emergência não é a conduta inicial; o suporte circulatório mecânico é a ponte para o transplante. As alternativas C e D, que classificam a paciente como INTERMACS 2, são incorretas, pois a hipotensão refratária a altas doses de vasopressores caracteriza INTERMACS 1.

A distinção entre INTERMACS 1 e 2 é crucial para a escolha do suporte circulatório. O INTERMACS 1 é o choque cardiogênico crítico, com hipotensão refratária, enquanto o INTERMACS 2 é a deterioração progressiva sem hipotensão refratária. A banca explora essa distinção, oferecendo alternativas que classificam a paciente como INTERMACS 2 e indicam BIA ou segundo inotrópico, que são condutas inadequadas para o choque cardiogênico refratário. A ECMO venoarterial é a primeira opção para INTERMACS 1, conforme as diretrizes.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A paciente evoluiu para INTERMACS 1, mas a conduta de transplante cardíaco de emergência não é a primeira opção. O transplante de emergência é raro e não é a conduta inicial no choque cardiogênico refratário. A conduta recomendada é a passagem de ECMO venoarterial como ponte para transplante, e não o transplante imediato.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente evoluiu para INTERMACS 1, com choque cardiogênico refratário a altas doses de inotrópicos e vasopressores. A conduta recomendada é a passagem de ECMO venoarterial, que é a primeira opção de suporte circulatório mecânico para INTERMACS 1, conforme as diretrizes. O uso do dispositivo de assistência circulatória justifica a urgência na lista de transplante, pois a paciente já estava listada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A paciente evoluiu para INTERMACS 1, não INTERMACS 2. Além disso, a associação de um segundo inotrópico, como a milrinona, não é suficiente para reverter o choque cardiogênico refratário. A conduta correta é a assistência circulatória mecânica, como a ECMO venoarterial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A paciente evoluiu para INTERMACS 1, não INTERMACS 2. Além disso, o balão intra-aórtico (BIA) não é recomendado de rotina no choque cardiogênico, sendo indicado apenas em casos específicos, como complicações mecânicas do infarto. A conduta correta é a ECMO venoarterial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A paciente é candidata a transplante cardíaco e o choque cardiogênico refratário é uma indicação de suporte circulatório mecânico, não de cuidados paliativos. A alternativa E é incorreta, pois a paciente não está em processo ativo de morte, mas sim em choque cardiogênico tratável com ECMO venoarterial.

Gabarito: letra B