Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2023

Insuficiência aórtica aguda: diagnóstico na endocardite infecciosa

Gabarito: letra E. O quadro clínico de deterioração súbita em paciente com endocardite infecciosa por Staphylococcus aureus e vegetação em valva aórtica, associado a hipotensão, rebaixamento do nível de consciência, insuficiência respiratória e, sobretudo, ao achado na curva de pressão arterial invasiva de aumento da pressão de pulso e perda do nó dicrótico, é altamente sugestivo de insuficiência aórtica aguda — a regurgitação valvar aguda maciça que leva a edema agudo de pulmão e choque cardiogênico. O diagnóstico é essencialmente clínico-hemodinâmico, e o ecocardiograma já havia demonstrado a vegetação extensa, substrato anatômico para a disfunção valvar.

A endocardite infecciosa é uma infecção do endocárdio, mais frequentemente das valvas cardíacas, que pode cursar com destruição tecidual e levar a complicações mecânicas graves. No caso apresentado, o paciente tem um fator de risco clássico — o cateter de diálise de longa permanência — e o agente etiológico é o Staphylococcus aureus, o patógeno mais virulento e mais frequentemente associado a endocardite aguda com destruição valvar rápida. A vegetação extensa em valva aórtica, flagrada no ecocardiograma transtorácico, é o substrato anatômico que, ao se romper ou ao destruir o aparato valvar, pode gerar uma insuficiência valvar aguda.

A insuficiência aórtica aguda é uma emergência médica. Diferentemente da forma crônica, em que o ventrículo esquerdo tem tempo de se adaptar à sobrecarga de volume, na forma aguda o ventrículo não está preparado para receber o volume regurgitante súbito. Isso resulta em aumento abrupto da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, elevação da pressão atrial esquerda e congestão pulmonar — o que explica a insuficiência respiratória e a necessidade de intubação. A queda do débito cardíaco efetivo, por sua vez, leva à hipotensão e ao rebaixamento do nível de consciência, configurando um quadro de choque cardiogênico.

O achado na curva de pressão arterial invasiva é o dado semiológico decisivo. Na insuficiência aórtica, o sangue regurgita da aorta para o ventrículo esquerdo durante a diástole, o que reduz a pressão diastólica arterial de forma acentuada. Isso gera um aumento da pressão de pulso (diferença entre pressão sistólica e diastólica) e o desaparecimento do nó dicrótico — a pequena incisura na curva descendente da onda de pulso, que corresponde ao fechamento da valva aórtica. Quando a valva não fecha adequadamente, esse marco desaparece. Esses dois achados, em conjunto, são praticamente patognomônicos de insuficiência aórtica aguda.

A distinção fundamental que a questão explora é entre insuficiência aórtica aguda e estenose aórtica aguda. Enquanto a insuficiência aórtica se caracteriza por regurgitação e, portanto, por pressão de pulso alargada e perda do nó dicrótico, a estenose aórtica se caracteriza por obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, com pressão de pulso estreita e curva de pulso com parvus et tardus (pulso pequeno e tardio). A banca troca exatamente esses dois conceitos, explorando a confusão entre as duas valvopatias aórticas.

Guarde, portanto, o par de achados hemodinâmicos que separa as alternativas: pressão de pulso alargada + perda do nó dicrótico = insuficiência aórtica; pressão de pulso estreita + pulso parvus et tardus = estenose aórtica. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A taquicardia ventricular é uma arritmia que pode ocorrer no contexto de uma endocardite, especialmente se houver abscesso miocárdico ou isquemia, mas não explica o achado específico na curva de pressão arterial invasiva. Na taquicardia ventricular, o que se observa é uma taquicardia com QRS alargado, e a curva de pressão arterial pode mostrar hipotensão, mas não há o padrão de aumento da pressão de pulso com perda do nó dicrótico. O diagnóstico de taquicardia ventricular é eletrocardiográfico, não hemodinâmico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O bloqueio atrioventricular total (BAVT) é uma complicação clássica da endocardite infecciosa quando há formação de abscesso no septo interventricular, que pode acometer o sistema de condução. No entanto, o BAVT se manifesta com bradicardia, não com hipotensão por choque cardiogênico com pressão de pulso alargada. O achado na curva de pressão arterial invasiva descrito no enunciado não é compatível com BAVT, que cursaria com bradicardia e, possivelmente, hipotensão, mas sem o padrão de insuficiência aórtica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A embolização séptica é uma complicação frequente da endocardite infecciosa, especialmente com vegetações grandes e com Staphylococcus aureus. Pode causar hipotensão e rebaixamento do nível de consciência se houver embolia cerebral, e insuficiência respiratória se houver embolia pulmonar. No entanto, a embolização séptica não explica o achado específico na curva de pressão arterial invasiva de aumento da pressão de pulso e perda do nó dicrótico, que é um sinal de disfunção valvar aórtica, não de embolia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A estenose aórtica aguda é uma condição rara e não se encaixa no quadro. A estenose aórtica se caracteriza por obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, levando a um pulso parvus et tardus (pulso pequeno e tardio) e pressão de pulso estreita, não alargada. Além disso, a estenose aórtica aguda não é uma complicação típica da endocardite infecciosa, que costuma causar insuficiência valvar por destruição das cúspides, e não estenose. A banca troca exatamente o mecanismo fisiopatológico: na endocardite, a destruição valvar leva à regurgitação, não à obstrução.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A insuficiência aórtica aguda é a complicação mecânica mais temida da endocardite infecciosa da valva aórtica. A destruição das cúspides valvares pelo processo infeccioso leva a uma regurgitação maciça e súbita, que o ventrículo esquerdo não consegue compensar. Isso resulta em congestão pulmonar (insuficiência respiratória), queda do débito cardíaco (hipotensão e rebaixamento do nível de consciência) e choque cardiogênico. O achado na curva de pressão arterial invasiva de aumento da pressão de pulso e perda do nó dicrótico é o sinal hemodinâmico clássico dessa condição, pois a regurgitação diastólica reduz a pressão diastólica arterial e impede o fechamento adequado da valva aórtica, que é o que gera o nó dicrótico. O tratamento é cirúrgico de emergência, com substituição valvar, conforme indicado na tabela de indicações cirúrgicas para endocardite: "Endocardite aórtica ou mitral com insuficiência grave, obstrução ou fístula causando EAP ou choque cardiogênico" é indicação de cirurgia de emergência (em 24 horas).

Gabarito: letra E