Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2023

Infecção por Clostridioides difficile em UTI: diagnóstico, precauções e tratamento

Gabarito: letra C — estão corretas as afirmativas I e II. A afirmativa I está correta porque, em pacientes com alta probabilidade pré-teste, o tratamento deve ser iniciado mesmo com toxina fecal negativa, dada a baixa sensibilidade do teste de toxina; a afirmativa II está correta porque a precaução de contato e a lavagem das mãos com água e sabão são recomendadas, já que o álcool gel não elimina os esporos; a afirmativa III está incorreta porque, nos casos graves, a dupla terapia com vancomicina e metronidazol deve ser administrada por via oral (vancomicina) e intravenosa (metronidazol), não ambos por via intravenosa.

A infecção por Clostridioides difficile (ICD) é a principal causa de diarreia nosocomial em adultos, sendo um problema frequente em UTIs. O diagnóstico é desafiador: os testes de toxina A e B, embora específicos, têm baixa sensibilidade, o que significa que um resultado negativo não exclui a doença. Por isso, a decisão de tratar deve ser baseada na probabilidade clínica pré-teste, e não apenas no resultado laboratorial. Em pacientes com alta suspeita clínica (diarreia + uso recente de antibióticos + fatores de risco), o tratamento empírico é justificado mesmo com toxina negativa, pois o risco de subtratar uma infecção grave supera o risco do tratamento.

A transmissão ocorre por esporos, que são altamente resistentes no ambiente e não são inativados por soluções alcoólicas. Por isso, a higiene das mãos com água e sabão é a medida recomendada, associada à precaução de contato. O álcool gel é eficaz contra formas vegetativas, mas não contra esporos, o que torna a lavagem com água e sabão essencial para prevenir a disseminação.

O tratamento da ICD varia conforme a gravidade. Nos casos leves a moderados, pode-se usar metronidazol oral ou vancomicina oral. Nos casos graves, a recomendação é vancomicina oral (125 mg, 4x/dia) associada a metronidazol intravenoso (500 mg, 8/8h). A vancomicina oral age localmente no lúmen intestinal, onde está a bactéria; a via intravenosa não atinge concentrações adequadas no cólon. Portanto, a afirmativa III erra ao afirmar que ambos devem ser administrados por via intravenosa.

A banca explora a confusão entre a via de administração dos antimicrobianos e a sensibilidade dos testes diagnósticos. É fundamental memorizar que a vancomicina para ICD é sempre oral (ou retal, em casos de íleo paralítico), enquanto o metronidazol pode ser oral ou intravenoso, sendo a via intravenosa reservada para casos graves.

Item I — ✅ Correto

A afirmativa está correta. A baixa sensibilidade do teste de toxina A/B é um problema conhecido; em pacientes com alta probabilidade pré-teste (diarreia + uso de antibióticos + fatores de risco), o tratamento empírico é recomendado mesmo com resultado negativo, pois o risco de complicações graves supera o risco do tratamento. O diagnóstico é clínico-laboratorial, e a decisão terapêutica não deve ser adiada pela espera de confirmação laboratorial.

Item II — ✅ Correto

A afirmativa está correta. A precaução de contato é indicada para pacientes com ICD suspeita ou confirmada, e a lavagem das mãos com água e sabão é a medida recomendada, pois o álcool gel não elimina os esporos de C. difficile. Essa é uma recomendação padronizada pelas principais diretrizes de controle de infecção.

Item III — ❌ Incorreto

A afirmativa está incorreta. Nos casos graves, a dupla terapia com vancomicina e metronidazol é recomendada, mas a vancomicina deve ser administrada por via oral (ou retal, em casos de íleo), e o metronidazol por via intravenosa. A vancomicina intravenosa não atinge concentrações terapêuticas no lúmen intestinal, sendo ineficaz para a ICD. Portanto, o erro está em afirmar que ambos devem ser administrados por via intravenosa.

Gabarito: letra C — corretas as afirmativas I e II.