Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2023

Infecções por Candida em Terapia Intensiva: manejo e tratamento

Gabarito: letra C. Pacientes com candidemia estão sob risco de endocardite fúngica, e o tratamento dessa condição envolve, além do antifúngico sistêmico, abordagem cirúrgica — a alternativa correta reflete a conduta recomendada para endocardite por Candida. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre o tratamento de infecções urinárias, o mecanismo de ação das equinocandinas, a epidemiologia das espécies não-albicans e a farmacocinética do fluconazol.

As infecções por Candida são um desafio crescente em Terapia Intensiva, especialmente com a emergência de espécies resistentes como a Candida auris, citada no enunciado. A candidemia — presença de Candida no sangue — é uma das infecções de corrente sanguínea mais graves em pacientes críticos, frequentemente associada ao uso de cateteres venosos centrais, que servem como porta de entrada e como superfície para formação de biofilmes fúngicos. O manejo adequado envolve a remoção do cateter, o início precoce de antifúngico e a investigação de focos metastáticos, como a endocardite.

A endocardite fúngica é uma complicação temida da candidemia, pois o fungo adere às válvulas cardíacas e forma vegetações volumosas, com alto risco de embolização e insuficiência valvar. O tratamento combina antifúngico sistêmico prolongado com intervenção cirúrgica para ressecção das vegetações e reparo ou substituição valvar. Essa abordagem combinada é o padrão de cuidado, e é exatamente o que a alternativa C descreve.

Para entender as demais alternativas, é preciso dominar três pilares: (1) a escolha do antifúngico conforme o sítio de infecção e a espécie; (2) o mecanismo de ação das classes de antifúngicos; e (3) a farmacocinética de cada fármaco. As equinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina) são a primeira escolha para candidíase invasiva grave, mas têm pouca penetração em urina, olho e sistema nervoso central — por isso não são indicadas para infecção urinária. Os azóis (fluconazol, voriconazol) inibem a síntese do ergosterol, componente essencial da membrana celular fúngica, enquanto as equinocandinas inibem a síntese de β-glucana, componente da parede celular. O fluconazol é excretado principalmente por via renal, exigindo ajuste de dose na insuficiência renal.

A epidemiologia das espécies de Candida também mudou: as espécies não-albicans (como C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis) vêm aumentando sua frequência, especialmente em pacientes que receberam profilaxia com azóis, e muitas apresentam resistência intrínseca ou adquirida aos antifúngicos. Esse cenário contrasta com a afirmação da alternativa D, que diz que essas infecções vêm diminuindo.

Guarde a fronteira entre o mecanismo de ação das equinocandinas (parede celular) e dos azóis (membrana celular), e entre a penetração tecidual de cada classe: é exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A infecção urinária por Candida krusei não deve ser tratada com micafungina. As equinocandinas, classe da micafungina, têm pouca penetração no trato urinário, o que as torna ineficazes para infecções urinárias. Além disso, a Candida krusei é intrinsecamente resistente ao fluconazol, mas a escolha para infecção urinária recai sobre a anfotericina B desoxicolato ou a flucitosina, que atingem concentrações adequadas na urina. O erro da alternativa está em indicar uma equinocandina para um sítio onde ela não alcança concentração terapêutica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

As equinocandinas não agem no metabolismo do ergosterol. Elas inibem a síntese de β-glucana, um polissacarídeo essencial da parede celular fúngica, levando à lise osmótica do fungo. O metabolismo do ergosterol é o alvo dos azóis (fluconazol, voriconazol) e das polienos (anfotericina B), que interferem na síntese ou se ligam ao ergosterol da membrana celular. A alternativa troca o mecanismo de ação de duas classes distintas: equinocandinas atuam na parede, azóis na membrana.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A afirmativa está correta. A candidemia é um fator de risco para endocardite fúngica, especialmente em pacientes com válvulas protéticas, dispositivos intracardíacos ou uso prolongado de cateteres. O tratamento da endocardite por Candida combina antifúngico sistêmico (equinocandina ou anfotericina B lipossomal) com abordagem cirúrgica, que consiste na ressecção das vegetações e na correção ou substituição da válvula comprometida. A cirurgia é frequentemente necessária devido ao tamanho das vegetações, ao alto risco de embolização e à dificuldade de erradicação do fungo apenas com antifúngico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

As infecções por espécies não-albicans de Candida vêm aumentando, não diminuindo. Esse aumento está associado ao uso generalizado de profilaxia com azóis, que seleciona espécies resistentes como C. glabrata e C. krusei. A Candida auris, mencionada no enunciado, é um exemplo recente de espécie não-albicans com resistência múltipla e potencial de transmissão nosocomial. A alternativa inverte a tendência epidemiológica observada nas últimas décadas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O fluconazol exige correção de dose na insuficiência renal. Sua principal via de eliminação é a renal, com excreção de aproximadamente 80% da dose inalterada na urina. Em pacientes com clearance de creatinina reduzido, a dose deve ser ajustada para evitar acúmulo e toxicidade. A alternativa está errada ao afirmar que não há necessidade de correção para a função renal.

Gabarito: letra C