Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2023

Manejo do pós-operatório de transplante hepático pediátrico

Gabarito: letra B (F – V – V). A primeira afirmativa é falsa porque os derrames pleurais no pós-operatório de transplante hepático são tipicamente à direita e do tipo transudativo; a segunda é verdadeira, pois a ventilação mecânica prolongada aumenta a incidência de pneumonia, com predomínio de bacilos gram-negativos; a terceira é verdadeira, pois o padrão-ouro para diagnóstico de rejeição aguda é a biópsia hepática demonstrando inflamação. A sequência correta é F – V – V.

O transplante hepático pediátrico é um procedimento complexo, e o manejo pós-operatório exige atenção a complicações pulmonares, infecciosas e imunológicas. Vamos entender cada ponto:

1. Derrames pleurais no pós-operatório: Após transplante hepático, é comum o desenvolvimento de derrame pleural, que ocorre predominantemente no hemitórax direito. Isso se deve à proximidade anatômica do fígado com o diafragma direito e à manipulação cirúrgica dessa região. O líquido acumulado é tipicamente um transudato, ou seja, um líquido pobre em proteínas e células, resultante de alterações na pressão oncótica/hidrostática ou de irritação diafragmática, e não de um processo inflamatório/infeccioso local (que caracterizaria exsudato). A afirmativa inverte o lado (esquerdo) e a natureza (transudato), tornando-a falsa.

2. Ventilação mecânica prolongada e pneumonia: A necessidade de ventilação mecânica prolongada é um fator de risco bem estabelecido para pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). Nesse contexto, os agentes etiológicos mais frequentes são bacilos gram-negativos, como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter spp., além de Staphylococcus aureus (incluindo MRSA). A afirmativa está correta ao destacar o predomínio de gram-negativos.

3. Rejeição aguda e biópsia hepática: A rejeição aguda do enxerto hepático é uma complicação imunológica que ocorre principalmente nos primeiros meses após o transplante. O diagnóstico definitivo é feito por biópsia hepática, que demonstra inflamação dos ductos biliares, endotelite venosa e infiltrado inflamatório portal. A biópsia é considerada o padrão-ouro para confirmar a rejeição aguda, distinguindo-a de outras causas de disfunção do enxerto, como infecções ou toxicidade por drogas. A afirmativa está correta.

A banca explora a inversão de lateralidade no derrame pleural (direita vs. esquerda) e a natureza do líquido (transudato vs. exsudato), além de testar o conhecimento sobre o padrão-ouro diagnóstico da rejeição aguda. Esses são pontos clássicos de prova em transplante hepático.

Afirmativa 1 — ❌ Falsa

A afirmativa afirma que os derrames pleurais são normalmente à esquerda e transudatos. O erro está na lateralidade: no pós-operatório de transplante hepático, o derrame pleural é tipicamente à direita, devido à manipulação cirúrgica do lobo direito do fígado e à irritação diafragmática ipsilateral. A natureza do líquido (transudato) está correta, mas a lateralidade está invertida, tornando a afirmativa falsa.

Afirmativa 2 — ✅ Verdadeira

A ventilação mecânica prolongada é um fator de risco para pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), e os agentes mais comuns são bacilos gram-negativos (como Pseudomonas, Klebsiella e Acinetobacter). A afirmativa está correta ao destacar esse predomínio.

Afirmativa 3 — ✅ Verdadeira

A rejeição aguda do enxerto hepático é diagnosticada por biópsia hepática, que demonstra inflamação portal, lesão de ductos biliares e endotelite venosa. A biópsia é o padrão-ouro para confirmar o diagnóstico, sendo essencial para diferenciar de outras causas de disfunção do enxerto. A afirmativa está correta.

Conclusão: Corretas as afirmativas 2 e 3, falsa a 1 → sequência F – V – V → letra B.

Gabarito: letra B