Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2023

Taquicardia ventricular polimórfica com QT prolongado: manejo farmacológico

Gabarito: letra E. Na taquicardia ventricular polimórfica associada a intervalo QT prolongado (torsades de pointes), a medicação de escolha é o sulfato de magnésio, conforme diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar. O magnésio estabiliza a membrana celular e suprime as pós-despolarizações precoces que perpetuam a arritmia, sendo a única opção entre as alternativas com indicação específica para esse cenário.

A taquicardia ventricular polimórfica (TVP) é uma arritmia com QRS de morfologia variável, frequentemente associada a um substrato elétrico instável. Quando há prolongamento do intervalo QT, o mecanismo mais comum é a torsades de pointes (TdP), uma forma de TVP que ocorre em contexto de repolarização ventricular anormal, frequentemente por drogas (antiarrítmicos classe IA e III, antidepressivos tricíclicos, antimicrobianos), distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia) ou bradicardia. A TdP é autolimitada e repetitiva, mas pode degenerar em fibrilação ventricular.

O tratamento da TVP com QT prolongado envolve, além da desfibrilação imediata em caso de instabilidade, a administração de sulfato de magnésio, que atua bloqueando as correntes de cálcio e suprimindo as pós-despolarizações precoces. A dose recomendada é de 2 g por via endovenosa, podendo ser repetida. Em casos refratários, podem ser usados isoproterenol ou marca-passo provisório para aumentar a frequência cardíaca, além de lidocaína. A correção de fatores precipitantes (hipocalemia, suspensão de drogas que prolongam o QT) é fundamental.

A distinção crucial é entre TVP com QT prolongado e TVP sem QT prolongado. Na primeira, o magnésio é a droga de escolha; na segunda, que geralmente é secundária a isquemia miocárdica, os antiarrítmicos como amiodarona e lidocaína são mais apropriados. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que não atenta para o QT prolongado pode escolher amiodarona, que é indicada para FV/TVSP refratária em geral, mas não é a primeira escolha na TdP.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O gluconato de cálcio é usado em situações de hipocalcemia, hipercalemia ou intoxicação por bloqueadores de canal de cálcio. Não tem papel no tratamento da TVP com QT prolongado. Na verdade, a hipocalcemia pode prolongar o QT, mas a reposição de cálcio não é a conduta imediata para a arritmia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A epinefrina (adrenalina) é o vasopressor de escolha em todos os ritmos de PCR, incluindo FV/TVSP, mas não trata a arritmia em si. Na TVP com QT prolongado, a epinefrina pode até piorar o quadro por aumentar a frequência cardíaca e o automatismo, favorecendo novas pós-despolarizações. Seu uso é para manter a perfusão durante a RCP, não para converter o ritmo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A amiodarona é um antiarrítmico indicado para FV/TVSP refratária à desfibrilação e vasopressores, conforme as diretrizes de PCR. Porém, na TVP associada a QT prolongado (torsades de pointes), a amiodarona pode prolongar ainda mais o QT e piorar a arritmia. Por isso, não é a medicação a ser incluída neste caso específico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O bicarbonato de sódio é indicado em situações específicas como acidose metabólica grave, hipercalemia ou intoxicação por antidepressivos tricíclicos. Não há indicação rotineira na PCR, e não trata a TVP com QT prolongado. Seu uso indiscriminado pode causar alcalose e piorar o prognóstico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O sulfato de magnésio é a medicação de escolha para TVP associada a QT prolongado (torsades de pointes). A dose é de 2 g por via endovenosa, podendo ser repetida. O magnésio suprime as pós-despolarizações precoces, estabilizando a membrana e interrompendo a arritmia. As diretrizes de ressuscitação recomendam seu uso específico nesse cenário, e não de forma rotineira em outras arritmias.

Gabarito: letra E