Questão de Medicina — Aspectos de Ética na Pesquisa, Ética Médica e Perícia Médica — FGV 2023

Cuidados paliativos e terminalidade: broncoaspiração em paciente com demência avançada

Gabarito: letra C. Diante de paciente idosa com demência avançada (Mal de Alzheimer), múltiplas internações por broncoaspiração e quadro agudo de insuficiência respiratória, a conduta ética e tecnicamente correta é convocar a família para conferência familiar e discussão de terminalidade, em paralelo ao alívio sintomático — não a intubação indiscriminada, nem a sedação paliativa imediata sem avaliação. A base está nos princípios do Código de Ética Médica (beneficência, não maleficência, autonomia e justiça) e na prática de cuidados paliativos, que priorizam o conforto e a dignidade quando o tratamento é fútil.

O caso descreve uma paciente com doença neurodegenerativa avançada, em que a broncoaspiração recorrente é um marcador de gravidade e de mau prognóstico. A demência avançada é uma das condições listadas em escores prognósticos (como o CARENET) que indicam sobrevida limitada. Nesse cenário, a intubação orotraqueal e a admissão em UTI podem ser consideradas medidas fúteis, pois não alteram a evolução natural da doença e apenas prolongam o processo de morte, configurando distanásia (obstinação terapêutica). A ortotanásia, por outro lado, é a conduta ética: permitir a morte natural, sem abreviação nem prolongamento desproporcionados.

A tomada de decisão em fim de vida deve ser compartilhada com a família, especialmente quando o paciente não tem capacidade de decidir. A conferência familiar é o instrumento recomendado para alinhar objetivos do cuidado, discutir prognóstico e decidir sobre limitação de suporte. Em paralelo, o alívio sintomático (controle de dor, dispneia, secreções) é obrigatório e deve ser iniciado imediatamente, independentemente da decisão sobre medidas invasivas. A sedação paliativa, com midazolam, é reservada para sintomas refratários e não deve ser iniciada de forma profilática ou imediata sem indicação clara.

A alternativa A sugere perguntar ativamente aos familiares se desejam intubação, o que é uma abordagem inadequada: a pergunta deve ser sobre os objetivos do cuidado, não sobre procedimentos específicos. A alternativa B defende todas as medidas invasivas possíveis, ignorando a futilidade e o princípio da não maleficência. A alternativa D prioriza a admissão em UTI, mas o contexto é de terminalidade, não de reversibilidade. A alternativa E indica sedação paliativa imediata, o que é precipitado e sem avaliação de sintomas refratários.

A distinção central é entre medidas fúteis (que não alteram o prognóstico) e medidas de conforto (que aliviam sintomas). A futilidade é definida pela equipe médica com base em evidências e no contexto clínico, e a decisão deve ser compartilhada com a família. A pegadinha da banca é apresentar condutas tecnicamente possíveis (intubar, admitir em UTI, sedar) como se fossem eticamente obrigatórias, quando na verdade a melhor prática é a discussão de terminalidade e o cuidado paliativo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Perguntar ativamente aos familiares se desejam intubação é uma abordagem inadequada. A pergunta correta não é sobre procedimentos específicos, mas sobre os objetivos do cuidado: prolongar a vida a qualquer custo ou priorizar conforto. A conferência familiar deve discutir prognóstico, valores do paciente e opções de tratamento, não simplesmente oferecer escolhas binárias sobre intubação. Além disso, a pergunta ativa pode induzir os familiares a uma decisão baseada em culpa ou medo, em vez de uma decisão informada e compartilhada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A afirmativa defende que, por ser intercorrência aguda potencialmente reversível, a paciente deve ser candidata a todas as medidas invasivas possíveis. Isso ignora o contexto de doença neurodegenerativa avançada e múltiplas internações por broncoaspiração, que indicam futilidade do suporte invasivo. A intubação e a ventilação mecânica não alterariam a evolução natural da doença e prolongariam o processo de morte, configurando distanásia. A conduta correta é avaliar a reversibilidade do quadro e, se fútil, priorizar o conforto.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é convocar a família imediatamente para conferência familiar e discussão de terminalidade, em paralelo ao alívio sintomático. A conferência familiar é o instrumento recomendado para alinhar objetivos do cuidado, discutir prognóstico e decidir sobre limitação de suporte. O alívio sintomático (controle de dor, dispneia, secreções) é obrigatório e deve ser iniciado imediatamente, independentemente da decisão sobre medidas invasivas. Essa abordagem respeita os princípios da beneficência, não maleficência, autonomia e justiça.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A afirmativa prioriza a admissão em UTI por estar em insuficiência respiratória com alto risco de intubação. No entanto, o contexto é de terminalidade, não de reversibilidade. A demência avançada e as múltiplas internações por broncoaspiração indicam futilidade do suporte intensivo. A admissão em UTI prolongaria o processo de morte sem benefício, configurando distanásia. A prioridade deve ser o conforto e a discussão de terminalidade, não a internação em unidade crítica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A sedação paliativa com midazolam não está imediatamente indicada nesse contexto. A sedação paliativa é reservada para sintomas refratários, quando todas as outras medidas de alívio falharam. No caso, a paciente apresenta insuficiência respiratória, mas não há descrição de sintomas refratários (como dor ou agitação intensa) que justifiquem sedação imediata. A conduta correta é iniciar medidas de conforto (oxigenoterapia, controle de secreções, analgesia se necessário) e discutir com a família antes de qualquer decisão sobre sedação.

Gabarito: letra C — a conduta correta é a conferência familiar para discussão de terminalidade, em paralelo ao alívio sintomático.