Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2023

Crise hipertensiva: urgência × emergência e conduta no pronto-socorro

Gabarito: letra E. A paciente apresenta elevação da PA (170x98 mmHg) sem sintomas e sem lesão de órgão-alvo (LOA), caracterizando uma elevação importante da PA sem LOA aguda (anteriormente denominada urgência hipertensiva), que não requer tratamento intravenoso nem internação — pode ser manejada com medicação oral, como clonidina, e reavaliação ambulatorial precoce. A conduta está alinhada às diretrizes brasileiras de hipertensão arterial, que recomendam, para esses casos, reavaliação ambulatorial em 1 a 7 dias com alvo de PAS < 160 e PAD < 100 mmHg.

A crise hipertensiva é um termo genérico que engloba duas situações distintas: a emergência hipertensiva (EH) e a urgência hipertensiva (UH). A distinção fundamental não é o valor absoluto da PA, mas a presença ou ausência de lesão aguda de órgão-alvo (LOA). Na EH, há elevação acentuada da PA (tipicamente PAS > 180 mmHg e/ou PAD > 120 mmHg) associada a LOA aguda ou progressiva, como encefalopatia hipertensiva, AVC, edema agudo de pulmão, síndrome coronariana aguda, dissecção de aorta, insuficiência renal aguda, eclâmpsia, entre outras. Na UH, há elevação acentuada da PA, mas sem LOA aguda — o paciente pode até ter sintomas inespecíficos (cefaleia, tontura), mas não há disfunção iminente de órgão-alvo.

No caso da paciente, a PA de 170x98 mmHg está abaixo do limiar clássico de EH (180x120 mmHg), e ela não apresenta sintomas nem alterações ao exame clínico. O relato de situação estressante e má aderência à medicação anti-hipertensiva são fatores que explicam a elevação, mas não configuram LOA. Portanto, trata-se de uma elevação importante da PA sem LOA aguda (UH). A conduta recomendada é: observação em ambiente calmo, que pode reduzir a PA em 10-20 mmHg; retomada da medicação anti-hipertensiva oral habitual (ou início de tratamento oral se não houver diagnóstico prévio); e reavaliação ambulatorial precoce (em 1 a 7 dias). Não há indicação de internação, exames laboratoriais de rotina, fundoscopia ou medicação intravenosa.

A clonidina é uma opção válida para o tratamento da UH, com ação rápida (30-60 minutos) e dose de 0,100-0,200 mg. Ela também tem efeito ansiolítico, o que pode ser útil em casos de elevação da PA associada a estresse. Outras opções orais incluem captopril (25-50 mg) e hidralazina (12,5-25 mg). É importante destacar que o nifedipino sublingual é contraindicado no tratamento da UH, pois causa redução rápida e acentuada da PA, podendo levar a isquemia tecidual (AVC, IAM).

A pegadinha central desta questão é a classificação correta da crise hipertensiva. A banca tenta confundir o candidato ao sugerir que qualquer elevação da PA é uma emergência ou urgência hipertensiva, quando na verdade o que define a conduta é a presença de LOA. A paciente não tem LOA, logo não é EH. E, embora tenha PA elevada, não se trata de uma UH clássica que exija medicação imediata — a conduta pode ser mais conservadora, com observação e reavaliação. A alternativa E captura exatamente essa nuance: não há urgência nem emergência, mas pode-se usar medicação oral (clonidina) e orientar seguimento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Classifica como emergência hipertensiva e indica nitroprussiato intravenoso. A paciente não tem LOA, portanto não é EH. O nitroprussiato é reservado para EH com LOA, como encefalopatia hipertensiva, dissecção de aorta ou edema agudo de pulmão. Além disso, a PA de 170x98 mmHg não atinge o limiar clássico de EH (PAS > 180 mmHg).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Classifica como urgência hipertensiva e indica hidralazina em bolus intravenosa. Embora a classificação de UH seja defensável (elevação da PA sem LOA), a conduta está errada: a UH não requer medicação intravenosa, que é reservada para EH. A hidralazina IV é usada em emergências específicas (ex.: eclâmpsia), não em UH. O manejo da UH é com medicação oral e reavaliação ambulatorial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Classifica como urgência hipertensiva e considera mandatória a coleta de exames laboratoriais e fundoscopia. Na UH, a investigação de LOA é guiada pela suspeita clínica, não é mandatória em todos os casos. A paciente é assintomática e sem alterações ao exame, então não há indicação de exames complementares de rotina. Além disso, o captopril sublingual não é a via recomendada (a via oral é preferível).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que não há urgência nem emergência, mas indica nifedipino sublingual com alvo de PA < 140x90 mmHg. O nifedipino sublingual é contraindicado no tratamento da crise hipertensiva, pois causa redução rápida e imprevisível da PA, podendo provocar isquemia cerebral ou miocárdica. Além disso, a meta de PA < 140x90 mmHg é agressiva demais para uma elevação sem LOA; o alvo recomendado é PAS < 160 e PAD < 100 mmHg.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Corretamente classifica a situação como sem urgência nem emergência hipertensiva (elevação importante da PA sem LOA aguda) e propõe conduta adequada: medicação anti-hipertensiva oral com efeito ansiolítico, como clonidina, além de orientar melhor controle pressórico e retorno breve ao médico da família. A clonidina é uma opção válida para UH, com ação rápida e efeito ansiolítico, e a reavaliação ambulatorial precoce (1 a 7 dias) é a recomendação das diretrizes.

Gabarito: letra E