Questão de Medicina — Medicina Intensiva — FGV 2023
Medicina›Medicina Intensiva
Código
fg064569
Banca
FGV
Órgão
FHEMIG
Ano
2023
Nível
Superior
Cargo
Médico - Medicina de emergência
Considere os pacientes admitidos em sala de emergência com as seguintes condições:
I. Pneumonia comunitária bacteriana grave, com necessidade de intubação orotraqueal e ventilação mecânica.
II. Choque séptico de foco urinário, em uso de noradrenalina à vazão de 0,7mcg/kg/min.
III. Traumatismo craniano grave, com tomografia de crânio demonstrando sinais de hipertensão intracraniana.
Com relação à prescrição de glicocorticoides, assinale a opção que indica a(s) patologia(s) elencada(s) acima que tem(êm) benefício bem estabelecido com a sua utilização.
AI, apenas.
BII, apenas.
CI e II, apenas.
DII e III, apenas.
EI, II e III.
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GabaritoC — I e II, apenas.
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Glicocorticoides na emergência: pneumonia grave, choque séptico e TCE
Gabarito: letra C. O benefício bem estabelecido dos glicocorticoides está presente na pneumonia comunitária grave (I) e no choque séptico refratário (II), mas não no traumatismo craniano grave (III) — a hidrocortisona é recomendada no choque séptico quando há necessidade de vasopressores, e a dexametasona reduz a mortalidade na pneumonia grave, enquanto no TCE o uso de corticoides é contraindicado (aumenta mortalidade). A base está nas diretrizes de sepse (Instituto Latino Americano de Sepse) e nos estudos clássicos de pneumonia e TCE.
O uso de glicocorticoides na emergência é um tema que exige precisão: cada condição tem uma resposta diferente à corticoterapia, e a banca explora exatamente essa diferença. Vamos entender cada uma.
Pneumonia comunitária grave (I): a dexametasona (6 mg/dia por 4-7 dias) tem benefício estabelecido em pacientes com pneumonia grave, especialmente naqueles com resposta inflamatória exacerbada (PCR elevada), reduzindo o tempo de internação e a mortalidade. O estudo randomizado de 2015 (Dexamethasone in CAP) demonstrou redução de mortalidade em pacientes com pneumonia grave, e as diretrizes atuais (ATS/IDSA 2019) recomendam considerar corticoides nesse subgrupo. A necessidade de intubação e ventilação mecânica indica gravidade, o que reforça a indicação.
Choque séptico (II): a recomendação é mais forte. O uso de hidrocortisona (200 mg/dia, em doses de 50 mg a cada 6 horas) é indicado para pacientes com choque séptico refratário, ou seja, que não respondem à ressuscitação volêmica adequada e necessitam de vasopressores para manter a pressão arterial alvo. O paciente do enunciado está em uso de noradrenalina a 0,7 mcg/kg/min — uma dose moderada-alta — o que caracteriza choque refratário e indica a corticoterapia. O estudo ADRENAL (2018) mostrou benefício na redução do tempo de ventilação mecânica e de internação em UTI, embora sem redução de mortalidade em 90 dias; o estudo APROCCHSS (2018) demonstrou redução de mortalidade com hidrocortisona + fludrocortisona. As diretrizes Surviving Sepsis Campaign 2021 recomendam o uso de corticoides no choque séptico que não responde a vasopressores.
Traumatismo craniano grave (III): aqui está a pegadinha. O uso de glicocorticoides no TCE é contraindicado. O estudo CRASH (2004), um dos maiores ensaios clínicos em TCE, demonstrou que a metilprednisolona aumentou a mortalidade em 14 dias (RR 1,18) e a mortalidade em 6 meses (RR 1,15) em pacientes com TCE. Por isso, as diretrizes de manejo do TCE (Brain Trauma Foundation) recomendam não usar corticoides. A hipertensão intracraniana é tratada com outras medidas (elevação da cabeceira, hiperventilação controlada, manitol, solução salina hipertônica, sedação, hipotermia, craniectomia descompressiva), mas não com corticoides — exceto em casos específicos como tumores cerebrais ou edema vasogênico associado a lesões ocupando espaço, que não é o caso do TCE.
A distinção crucial é: corticoides são anti-inflamatórios potentes, mas no TCE o efeito imunossupressor e o aumento da glicemia pioram o prognóstico, enquanto na pneumonia grave e no choque séptico o efeito anti-inflamatório modula a resposta exacerbada do hospedeiro, trazendo benefício. É essa lógica fisiopatológica que a banca quer que o candidato domine.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre "hipertensão intracraniana" e "edema cerebral". Muitos candidatos pensam que corticoides reduzem o edema cerebral no TCE, mas isso só é verdade para edema vasogênico de tumores ou abscessos. No TCE, o edema é predominantemente citotóxico, e os corticoides não só não ajudam como aumentam a mortalidade (estudo CRASH). Memorize: corticoide no TCE = contraindicado.
Glicocorticoides na emergência: Pneumonia grave (I) (Dexametasona 6 mg/dia, Reduz mortalidade e internação); Choque séptico refratário (II) (Hidrocortisona 200 mg/dia, Necessidade de vasopressores); TCE grave (III) (Contraindicado (estudo CRASH), Aumenta mortalidade)
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que apenas a pneumonia grave (I) tem benefício. Erro: exclui o choque séptico (II), que tem indicação bem estabelecida de hidrocortisona quando refratário a vasopressores — exatamente o caso do paciente com noradrenalina a 0,7 mcg/kg/min. A alternativa ignora a recomendação das diretrizes de sepse.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que apenas o choque séptico (II) tem benefício. Erro: exclui a pneumonia grave (I), que tem benefício comprovado com dexametasona em pacientes graves (redução de mortalidade e tempo de internação). A pneumonia comunitária grave com necessidade de ventilação mecânica é uma das indicações mais claras de corticoterapia adjuvante.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Correta porque abrange exatamente as duas condições com benefício bem estabelecido: pneumonia grave (I) — dexametasona reduz mortalidade em pacientes graves; choque séptico refratário (II) — hidrocortisona 200 mg/dia indicada quando há necessidade de vasopressores. Exclui corretamente o TCE (III), onde corticoides são contraindicados (estudo CRASH mostrou aumento de mortalidade).
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que choque séptico (II) e TCE (III) têm benefício. Erro: inclui o TCE, que é a condição com contraindicação formal ao uso de corticoides — o estudo CRASH demonstrou aumento de mortalidade com metilprednisolona. Além disso, exclui a pneumonia grave (I), que tem benefício comprovado.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que todas as três condições têm benefício. Erro: inclui o TCE (III), que é contraindicado. A banca coloca essa alternativa para capturar o candidato que não conhece a contraindicação de corticoides no TCE — a mais importante pegadinha desta questão.
Fechamento: a regra de ouro é: corticoides na emergência são indicados na pneumonia grave (dexametasona) e no choque séptico refratário (hidrocortisona), mas contraindicados no TCE (aumento de mortalidade). Guarde essa tríade e você resolve qualquer questão sobre o tema.