Síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento de ST: segundo antiagregante na trombólise
Gabarito: letra B. No paciente com IAM com supradesnivelamento de ST submetido a trombólise química, o segundo antiagregante plaquetário indicado é o clopidogrel, em associação ao AAS — conforme as diretrizes de SCA. As demais opções (prasugrel, ticagrelor, cangrelor) não são recomendadas nesse cenário específico, seja por contraindicação (prasugrel), por falta de evidência/indicação (ticagrelor) ou por via de administração inadequada (cangrelor, endovenoso).
A síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) é uma emergência que exige reperfusão imediata. Quando não há hemodinâmica disponível em tempo hábil, a trombólise química é a estratégia de escolha. Nesse contexto, a dupla antiagregação plaquetária é fundamental: o AAS (ácido acetilsalicílico) é administrado a todos os pacientes, e o segundo antiagregante é escolhido conforme a estratégia de reperfusão. Para a trombólise, a diretriz é clara: usar clopidogrel como segundo antiagregante. O clopidogrel é um inibidor do receptor P2Y12, com dose de ataque de 300 mg (em pacientes com menos de 75 anos) e manutenção de 75 mg/dia. Em pacientes com 75 anos ou mais, não se faz a dose de ataque, apenas a manutenção de 75 mg.
A escolha do segundo antiagregante depende do método de reperfusão: na angioplastia primária, os inibidores mais potentes (prasugrel ou ticagrelor) são preferidos; na trombólise, o clopidogrel é o agente de escolha. Essa distinção é crucial e frequentemente cobrada em provas. O prasugrel, por exemplo, é contraindicado em pacientes com história de AVC ou AIT, peso < 60 kg e idade > 75 anos, e não é recomendado na trombólise. O ticagrelor, embora superior ao clopidogrel em alguns estudos, não tem indicação formal na trombólise. O cangrelor é um antiagregante endovenoso, usado em contexto de intervenção coronariana percutânea, não na trombólise.
A diretriz de SCA com supra de ST estabelece que, na impossibilidade de angioplastia primária em tempo hábil, a trombólise deve ser realizada, e o segundo antiagregante deve ser o clopidogrel. Essa recomendação é baseada em evidências de redução de mortalidade e reinfarto. A dose de ataque de clopidogrel é de 300 mg para pacientes com menos de 75 anos, e 75 mg para pacientes com 75 anos ou mais, seguida de manutenção de 75 mg/dia. É importante ressaltar que a dupla antiagregação é essencial para reduzir eventos isquêmicos, mas deve ser balanceada com o risco de sangramento.
A pegadinha desta questão está em associar os inibidores mais potentes (prasugrel, ticagrelor) ao cenário de trombólise, quando eles são preferidos na angioplastia primária. O candidato que memoriza que "prasugrel e ticagrelor são superiores ao clopidogrel" pode marcar a alternativa C ou D, mas esquece que essa superioridade é válida apenas no contexto de ICP. Na trombólise, o clopidogrel é o agente indicado. Além disso, o cangrelor é uma opção endovenosa, não utilizada na trombólise. Portanto, a alternativa B é a correta.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que não se deve utilizar segundo antiagregante, pois aumentaria a mortalidade por sangramentos. Isso é falso: a dupla antiagregação (AAS + clopidogrel) é recomendada e reduz eventos isquêmicos, com benefício que supera o risco de sangramento. A diretriz de SCA com supra de ST indica o uso de clopidogrel como segundo antiagregante na trombólise, e não a sua omissão.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa correta. Na trombólise química, o segundo antiagregante indicado é o clopidogrel, em associação ao AAS. A dose de ataque é de 300 mg (para < 75 anos) e a manutenção de 75 mg/dia. Essa recomendação é baseada em evidências de redução de mortalidade e reinfarto, e é a conduta padronizada pelas diretrizes de SCA.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que se deve utilizar preferencialmente o prasugrel, caso disponível. O prasugrel é um inibidor potente do P2Y12, mas é contraindicado na trombólise. Ele é reservado para pacientes submetidos à angioplastia primária, e tem contraindicações como história de AVC/AIT, peso < 60 kg e idade > 75 anos. Na trombólise, o clopidogrel é o agente de escolha.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que se deve utilizar preferencialmente o ticagrelor, caso disponível. O ticagrelor é superior ao clopidogrel em alguns estudos, mas não tem indicação formal na trombólise. Ele é preferido na angioplastia primária, não na trombólise. Na trombólise, o clopidogrel é o segundo antiagregante indicado.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que se deve utilizar preferencialmente o cangrelor, caso disponível. O cangrelor é um antiagregante endovenoso, usado em contexto de intervenção coronariana percutânea, não na trombólise. Na trombólise, o segundo antiagregante é o clopidogrel, por via oral.
Gabarito: letra B