Questão de Medicina — Neurologia — FGV 2023

Crise convulsiva em paciente epiléptica: investigação do escape convulsivo

Gabarito: letra B. Em paciente com epilepsia conhecida, em uso regular de fenitoína e fenobarbital, que apresenta nova crise tônico-clônica generalizada, a causa mais provável do escape convulsivo é a subdosagem dos anticonvulsivantes — e o exame que confirma essa hipótese é a dosagem do nível sérico dessas medicações. A lógica é direta: a paciente já tem o diagnóstico de epilepsia e não relata sintomas novos; a crise isolada, em contexto de tratamento medicamentoso, aponta primeiro para falha terapêutica (níveis subterapêuticos), antes de se aventar causas estruturais, metabólicas ou infecciosas.

O raciocínio clínico na emergência diante de uma crise convulsiva depende fundamentalmente do contexto do paciente. Quando se trata de uma primeira crise (paciente sem diagnóstico prévio de epilepsia), a investigação é ampla: glicemia capilar, eletrólitos, hemograma, função renal e hepática, gasometria, neuroimagem (TC de crânio) e, em situações específicas, punção lombar e toxicologia. O objetivo é identificar uma causa aguda e potencialmente tratável — uma crise provocada por distúrbio metabólico, infeccioso, tóxico ou estrutural.

Já no paciente com epilepsia conhecida e em uso de medicação anticrises, a principal hipótese para um novo episódio é a não adesão ao tratamento ou níveis séricos subterapêuticos dos fármacos. É o que a literatura de emergências neurológicas destaca: a dosagem sérica de anticonvulsivantes é apropriada justamente quando há suspeita de subdosagem ou intoxicação. No caso apresentado, a paciente é sabidamente epiléptica, sem outras comorbidades, chega em pós-ictal, nega outros sintomas e teve crise única e curta — o cenário clássico de escape por falha terapêutica.

A distinção que importa aqui é entre a investigação da primeira crise e a investigação do escape convulsivo em epiléptico conhecido. Na primeira, a TC de crânio, a glicemia e o líquor têm papel central na busca de lesão aguda ou causa metabólica/infecciosa. No segundo, esses exames perdem prioridade diante da alta probabilidade de níveis inadequados da medicação. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que aplica o protocolo de "primeira crise" ao paciente epiléptico em tratamento tende a escolher a TC ou a glicemia, quando o passo mais racional e específico é verificar a concentração sérica dos fármacos que ele já usa.

Guarde o critério decisivo: paciente epiléptico em uso de anticonvulsivante + nova crise = dosar nível sérico da medicação em primeiro lugar. É essa fronteira que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de crânio é exame fundamental na investigação de primeira crise epiléptica, para afastar lesão estrutural aguda (hemorragia, tumor, AVC). Porém, a paciente já tem epilepsia diagnosticada, sem sinais de trauma, déficit neurológico focal ou outra suspeita de lesão aguda. A crise foi única, curta e a paciente está em pós-ictal, sem outros sintomas. Nesse contexto, a TC não é o exame que "mais provavelmente diagnosticará a causa do escape convulsivo" — a causa mais provável é farmacológica, não estrutural.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dosagem sérica de fenitoína e fenobarbital é o exame que investiga diretamente a hipótese mais provável: níveis subterapêuticos dos anticonvulsivantes, seja por não adesão, interação medicamentosa, alteração farmacocinética ou dose inadequada. Em paciente epiléptico conhecido que apresenta nova crise, a falha terapêutica é a causa mais comum de escape convulsivo, e a dosagem sérica confirma ou afasta essa suspeita de forma objetiva. É o raciocínio mais específico e direcionado ao caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A análise do líquido cefalorraquidiano (bioquímica, celularidade e culturas) é indicada quando há suspeita de infecção do sistema nervoso central (meningite, encefalite) como causa da crise. A paciente nega febre, rigidez de nuca, cefaleia ou qualquer outro sintoma — não há elementos clínicos que justifiquem punção lombar neste momento. A crise única e curta, em epiléptica conhecida, não levanta a hipótese infecciosa como mais provável.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A glicemia capilar é um exame rápido e importante na emergência para afastar hipoglicemia ou hiperglicemia extrema como causa de crise provocada. Porém, a paciente é epiléptica conhecida, sem diabetes ou outras comorbidades, e nega outros sintomas. Embora a glicemia deva ser verificada em todo paciente com crise (é parte da avaliação inicial), ela não é o exame que "mais provavelmente diagnosticará a causa do escape convulsivo" — a hipótese farmacológica é muito mais forte neste cenário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O toxicológico completo pesquisa drogas de abuso ou intoxicações que possam ter provocado a crise. A paciente nega uso de substâncias e não há relato de exposição a tóxicos. Embora a intoxicação por drogas seja causa de crise provocada, não há qualquer indício clínico ou epidemiológico que a torne a hipótese mais provável. A dosagem dos anticonvulsivantes que ela já usa é o exame com maior probabilidade de elucidar o caso.

Gabarito: letra B