Questão de Medicina — Nefrologia — FGV 2023

Osteodistrofia renal: hiperparatireoidismo secundário na DRC

Gabarito: letra D. O paciente tem doença renal crônica (DRC) estágio 5 com hiperfosfatemia (fósforo 7,2 mg/dL), PTH muito elevado (840 pg/mL) e cálcio corrigido normal — o cenário clássico de hiperparatireoidismo secundário (HPTS) refratário. A melhor terapêutica é a associação de sevelâmer (quelante de fósforo não cálcico, ideal na hiperfosfatemia com risco cardiovascular) com cinacalcete (calcimimético que reduz diretamente o PTH), pois o paciente já tem coronariopatia grave e não se beneficia de quelante cálcico nem de análogo de vitamina D isolado.

O hiperparatireoidismo secundário é uma complicação quase universal da DRC avançada. Com a queda da função renal, há retenção de fósforo, queda da produção de calcitriol (vitamina D ativa) e hipocalcemia — três estímulos que aumentam a síntese e a secreção de PTH. Inicialmente, o PTH elevado é uma resposta adaptativa para manter o cálcio sérico, mas com o tempo as glândulas paratireoides hiperplásicas perdem a capacidade de regulação e o PTH fica cronicamente elevado, causando doença óssea de alto turnover (osteíte fibrosa cística) e dores ósseas, como no caso.

O tratamento do HPTS na DRC é escalonado e depende do estágio da doença e das alterações laboratoriais. A base é o controle do fósforo sérico, que se faz com restrição dietética e quelantes de fosfato. Os quelantes podem ser à base de cálcio (carbonato de cálcio, acetato de cálcio) ou não cálcicos (sevelâmer, lantânio). Em pacientes com hiperfosfatemia e risco cardiovascular elevado — como este, com coronariopatia grave — os quelantes não cálcicos são preferidos, pois não aumentam a carga de cálcio e podem ter benefício adicional na progressão da calcificação vascular. O sevelâmer é o representante clássico dessa classe.

Quando o PTH permanece elevado apesar do controle do fósforo e da correção da hipocalcemia e da deficiência de vitamina D, entram os análogos de vitamina D (calcitriol, paricalcitol) e os calcimiméticos (cinacalcete). Os análogos de vitamina D suprimem a síntese de PTH, mas podem piorar a hiperfosfatemia e causar hipercalcemia — o que é problemático neste paciente, que já tem fósforo alto (7,2 mg/dL). O cinacalcete, por sua vez, atua no receptor sensor de cálcio da paratireoide, reduzindo o PTH sem aumentar cálcio e fósforo séricos — por isso é a escolha preferencial quando há hiperfosfatemia e/ou hipercalcemia associadas, ou quando o PTH está muito elevado e refratário às outras medidas.

A paratireoidectomia é reservada para casos de HPTS grave e refratário ao tratamento clínico, com PTH muito elevado (geralmente > 800 pg/mL) associado a hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia refratárias, ou quando há contraindicação ao uso de cinacalcete. Neste paciente, o PTH de 840 pg/mL é alto, mas ainda há opções clínicas eficazes — e a cirurgia, em um paciente com coronariopatia grave, traz risco anestésico-cirúrgico considerável. Portanto, a melhor conduta é otimizar o tratamento clínico com sevelâmer + cinacalcete.

A pegadinha da questão está em reconhecer que o paciente tem hiperfosfatemia importante e coronariopatia — o que contraindica quelantes cálcicos e análogos de vitamina D (que podem piorar a hiperfosfatemia). O cinacalcete é a chave para reduzir o PTH sem agravar o fósforo. Guarde o raciocínio: hiperfosfatemia + risco cardiovascular → quelante não cálcico (sevelâmer) + PTH muito alto → calcimimético (cinacalcete).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Carbonato de cálcio é um quelante de fosfato à base de cálcio — aumenta a carga de cálcio e pode agravar calcificações vasculares, especialmente em paciente com coronariopatia. O pulso oral de calcitriol (análogo de vitamina D) pode piorar a hiperfosfatemia (fósforo já está 7,2 mg/dL) e causar hipercalcemia. Não é a melhor escolha neste cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Sevelâmer é um quelante não cálcico, adequado para a hiperfosfatemia. Porém, o paricalcitol é um análogo de vitamina D que, embora cause menos hipercalcemia que o calcitriol, ainda pode elevar o fósforo sérico — e o paciente já tem hiperfosfatemia significativa. A associação não ataca diretamente o PTH muito elevado de forma tão eficaz quanto o cinacalcete, que é o tratamento preferencial quando o PTH está muito alto e refratário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O hidróxido de alumínio é um quelante de fosfato eficaz, mas seu uso prolongado é desaconselhado pelo risco de toxicidade por alumínio (osteomalácia, encefalopatia). O paricalcitol, como análogo de vitamina D, pode piorar a hiperfosfatemia. A combinação não é a melhor opção — o sevelâmer é mais seguro e o cinacalcete é mais eficaz para reduzir o PTH.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Sevelâmer controla a hiperfosfatemia sem adicionar cálcio (ideal na coronariopatia), e o cinacalcete reduz diretamente o PTH (840 pg/mL) sem elevar cálcio ou fósforo. É a associação que trata as duas alterações principais do caso — hiperfosfatemia e HPTS refratário — com o melhor perfil de segurança cardiovascular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A paratireoidectomia é indicada em HPTS grave refratário ao tratamento clínico, geralmente com PTH > 800 pg/mL associado a hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia refratárias. Neste paciente, o PTH é alto (840 pg/mL), mas ainda há opções clínicas eficazes (cinacalcete) — e a cirurgia em um paciente com coronariopatia grave apresenta risco anestésico-cirúrgico elevado. A conduta inicial deve ser otimizar o tratamento clínico.

Gabarito: letra D — sevelâmer + cinacalcete é a melhor terapêutica para o hiperparatireoidismo secundário refratário com hiperfosfatemia em paciente com doença cardiovascular.