Questão de Medicina — Nefrologia — FGV 2023

Síndrome da secreção inadequada de hormônio antidiurético (SIADH) em neoplasia pulmonar

Gabarito: letra A. O paciente com carcinoma de pequenas células (CPC) de pulmão apresenta hiponatremia grave (sódio 109 mEq/L), euvolemia ao exame físico, ureia e creatinina normais e ácido úrico baixo — o conjunto é a assinatura clássica da síndrome da secreção inadequada de hormônio antidiurético (SIADH), uma síndrome paraneoplásica típica do CPC. O diagnóstico diferencial com a síndrome perdedora de sal cerebral (letra B) é o ponto central: na SIADH o paciente é euvolêmico, enquanto na perdedora de sal há hipovolemia com sinais de depleção volêmica.

A SIADH é um distúrbio do equilíbrio hidroeletrolítico caracterizado pela liberação inapropriada de hormônio antidiurético (ADH/vasopressina) pela hipófise ou por fonte ectópica, mesmo na presença de hipoosmolalidade plasmática. O ADH age nos túbulos coletores renais promovendo reabsorção de água livre, o que leva à diluição do sódio extracelular e à hiponatremia hipotônica. No caso do carcinoma de pequenas células, as células tumorais produzem e secretam ADH de forma autônoma — é a chamada secreção ectópica de ADH, uma das síndromes paraneoplásicas mais conhecidas e cobradas em provas de nefrologia e oncologia.

O diagnóstico da SIADH se apoia em critérios bem definidos: (1) hiponatremia hipotônica (osmolaridade plasmática < 275 mOsm/kg); (2) osmolalidade urinária inapropriadamente elevada (> 100 mOsm/kg, frequentemente > 300); (3) natriurese elevada (> 40 mEq/L) na vigência de ingestão hídrica normal; (4) ausência de edema ou hipovolemia (euvolemia clínica); (5) função renal, adrenal e tireoidiana normais. No paciente do enunciado, todos esses critérios se encaixam: sódio de 109 mEq/L (hiponatremia grave), ureia e creatinina normais (função renal preservada), euvolemia ao exame físico e ácido úrico baixo — a hipouricemia é um achado frequente na SIADH, pois a expansão volêmica dilui o ácido úrico e aumenta sua excreção renal.

O carcinoma de pequenas células é a neoplasia mais associada à SIADH, respondendo por cerca de 75% dos casos paraneoplásicos. O quadro neurológico (desorientação severa) é consequência direta da hiponatremia aguda: a queda rápida do sódio plasmático provoca edema cerebral por deslocamento osmótico de água para o intracelular. A tomografia normal afasta lesões estruturais, e a euvolemia exclui hipovolemia severa como causa da hiponatremia.

O diagnóstico diferencial mais importante é com a síndrome perdedora de sal cerebral (CSWS, do inglês cerebral salt wasting), que ocorre em pacientes com doença intracraniana (hemorragia subaracnoide, traumatismo cranioencefálico, tumores do SNC). Na CSWS há perda renal primária de sódio, levando a hipovolemia real, com sinais de depleção volêmica (hipotensão, taquicardia, mucosas secas, ureia elevada). A distinção é crucial porque o tratamento é oposto: na SIADH restringe-se água; na CSWS administra-se soro fisiológico para repor o volume. A tabela abaixo resume as diferenças:

A pegadinha da banca está exatamente na letra B: o candidato que decora "hiponatremia + neoplasia = SIADH" pode não perceber que a síndrome perdedora de sal também cursa com hiponatremia, mas exige hipovolemia — que está explicitamente ausente no enunciado ("o estado volêmico do paciente sugeria euvolemia"). A euvolemia é o dado que fecha o diagnóstico de SIADH e exclui a CSWS.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A SIADH é a hipótese mais provável. O carcinoma de pequenas células é a neoplasia clássica associada à secreção ectópica de ADH, e o quadro clínico-laboratorial é típico: hiponatremia grave (109 mEq/L), euvolemia, função renal normal (ureia 23, creatinina 0,6) e ácido úrico baixo (2,1 mg%). A desorientação é manifestação neurológica da hiponatremia aguda, e a tomografia normal afasta lesão estrutural. Todos os critérios diagnósticos da SIADH estão presentes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A síndrome perdedora de sal cerebral (CSWS) também causa hiponatremia, mas é caracterizada por hipovolemia real, com sinais de depleção volêmica (hipotensão, taquicardia, azotemia pré-renal). O enunciado afirma explicitamente que o paciente está euvolêmico, o que exclui a CSWS. Além disso, a CSWS está associada a doença intracraniana primária (hemorragia, trauma, tumor do SNC), não a neoplasia pulmonar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O diabetes insipidus (DI) é um distúrbio do ADH oposto à SIADH: há deficiência de ADH (DI central) ou resistência renal à sua ação (DI nefrogênico), resultando em poliúria, polidipsia e hipernatremia (ou sódio no limite superior da normalidade), com urina diluída. O paciente apresenta hiponatremia grave, o que é incompatível com DI. A confusão entre SIADH e DI é clássica, mas os achados laboratoriais são antagônicos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Implante neoplásico secundário (metástase cerebral) poderia causar desorientação, mas a tomografia computadorizada foi normal, afastando lesão estrutural. Além disso, a hiponatremia grave com euvolemia não é explicada por metástase cerebral isolada — a SIADH é a complicação paraneoplásica mais comum do CPC e explica todo o quadro de forma unitária.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Hipovolemia severa causaria hiponatremia por depleção de volume, mas o exame físico mostrou euvolemia. Na hipovolemia, esperar-se-ia ureia elevada (azotemia pré-renal), creatinina aumentada, taquicardia e hipotensão — nenhum desses achados está presente. A euvolemia é o dado que separa a SIADH da hipovolemia como causa da hiponatremia.

Gabarito: letra A — SIADH, síndrome paraneoplásica clássica do carcinoma de pequenas células, confirmada pela tríade hiponatremia + euvolemia + função renal normal.