Questão de Medicina — Nefrologia — FGV 2023

Síndrome nefrótica com trombose de veia renal: investigação diagnóstica

Gabarito: letra B. Em paciente com síndrome nefrótica e trombose de veia renal, sem causa secundária aparente, o exame que auxilia o diagnóstico é a dosagem de anticorpo anti-PLA2R — marcador sorológico da glomerulopatia membranosa primária, a principal causa de síndrome nefrótica no adulto e a mais associada a eventos trombóticos. A dosagem permite inferir a etiologia sem necessidade de biópsia renal, especialmente relevante quando há contraindicação ao procedimento, como na anticoagulação plena.

A síndrome nefrótica é definida por proteinúria > 3,5 g/24h, hipoalbuminemia (< 3,0 g/dL), edema, hiperlipidemia e estado de hipercoagulabilidade. A perda urinária de antitrombina III e alterações nos fatores pró-coagulantes predispõem a trombose venosa, sendo a trombose de veia renal (TVR) uma complicação clássica, particularmente na nefropatia membranosa. A nefropatia membranosa é a causa mais comum de síndrome nefrótica primária em adultos brancos, com pico na quarta-quinta década, e está associada a risco aumentado de TVR. Cerca de 70% dos casos de nefropatia membranosa primária apresentam autoanticorpos contra o receptor de fosfolipase A2 (anti-PLA2R) nos podócitos, tornando esse marcador altamente específico para a forma idiopática da doença.

A investigação etiológica da síndrome nefrótica em adultos geralmente requer biópsia renal, que confirma a lesão glomerular e guia a terapêutica. No entanto, quando há contraindicação à biópsia — como coagulopatia ou anticoagulação plena —, a dosagem de anti-PLA2R surge como alternativa não invasiva para diagnosticar a glomerulopatia membranosa primária. O contexto clínico apresentado — síndrome nefrótica com TVR, causas secundárias descartadas e anticoagulação plena — aponta fortemente para nefropatia membranosa, e a positividade do anti-PLA2R confirma o diagnóstico sem necessidade de procedimento invasivo.

A alternativa correta explora exatamente essa situação: em vez de solicitar exames que exigem contraste (angiotomografia) ou que avaliam a anticoagulação (fator anti-Xa), ou repetir investigação de causas secundárias já descartadas, o passo diagnóstico mais adequado é o marcador sorológico específico da doença de base. A dosagem de IgA seria útil na suspeita de nefropatia por IgA, mas essa condição manifesta-se mais comumente com síndrome nefrítica ou hematúria, não sendo a principal causa de síndrome nefrótica com trombose venosa.

A trombose de veia renal na síndrome nefrótica é uma complicação bem documentada, especialmente na nefropatia membranosa. O diagnóstico da TVR em si pode ser feito por métodos de imagem, como angiotomografia ou venografia, mas a questão pede o exame que auxilia o diagnóstico da doença de base — a glomerulopatia —, não o da trombose. Como o paciente já está anticoagulado e as causas secundárias foram afastadas, a dosagem de anti-PLA2R é o exame que define a etiologia primária e orienta o tratamento específico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dosagem sérica de IgA é útil na investigação de nefropatia por IgA, que se manifesta tipicamente com hematúria macroscópica ou síndrome nefrítica, não sendo causa comum de síndrome nefrótica com trombose de veia renal. A nefropatia por IgA pode causar síndrome nefrótica, mas é menos frequente e não está associada ao alto risco trombótico característico da nefropatia membranosa. Além disso, o diagnóstico de nefropatia por IgA é histopatológico (imunofluorescência), e a dosagem sérica de IgA tem baixa especificidade.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dosagem de anticorpo anti-PLA2R é o exame não invasivo que confirma a glomerulopatia membranosa primária, presente em cerca de 70% dos casos. No contexto de síndrome nefrótica com TVR, anticoagulação plena e causas secundárias descartadas, a nefropatia membranosa é a principal hipótese, e a positividade do anti-PLA2R estabelece o diagnóstico sem necessidade de biópsia renal — procedimento contraindicado pela anticoagulação. Esse marcador é específico da forma idiopática e auxilia tanto no diagnóstico quanto no acompanhamento da resposta ao tratamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A angiotomografia de veia renal é um exame de imagem indicado para confirmar a trombose venosa renal, não para diagnosticar a glomerulopatia de base. O enunciado já informa que o paciente tem trombose de veia renal e está anticoagulado; o que se busca é o exame que auxilie no diagnóstico da doença glomerular causadora da síndrome nefrótica. Além disso, o uso de contraste iodado na angiotomografia apresenta risco de nefropatia por contraste, especialmente em paciente com disfunção renal potencial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dosagem do fator anti-Xa é utilizada para monitorar a anticoagulação com heparinas de baixo peso molecular ou fondaparinux, avaliando a eficácia e segurança do tratamento. Não tem papel no diagnóstico etiológico da síndrome nefrótica nem da trombose de veia renal. O paciente já está com anticoagulação plena, e a dosagem do fator anti-Xa seria útil para ajuste de dose, não para diagnóstico da glomerulopatia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A repetição da investigação de causas secundárias não é o passo mais adequado, pois o enunciado afirma que elas foram descartadas a princípio. A conduta correta é avançar na investigação da causa primária, utilizando o marcador sorológico anti-PLA2R, que é específico e não invasivo. Repetir a investigação de causas secundárias sem nova suspeita clínica seria ineficiente e atrasaria o diagnóstico e tratamento da nefropatia membranosa.

Gabarito: letra B