Questão de Medicina — Nefrologia — FGV 2023

Hipocalemia refratária: o papel do magnésio

Gabarito: letra B. A conduta mais indicada é iniciar reposição de magnésio, pois a hipocalemia de difícil correção, mesmo sem uso de diuréticos, é um cenário clássico de hipomagnesemia associada — e a depleção de magnésio sabidamente perpetua a perda renal de potássio, tornando a reposição isolada de potássio ineficaz. O uso crônico de inibidor de bomba de prótons (IBP) é um fator de risco reconhecido para hipomagnesemia, o que fecha o raciocínio clínico do caso.

A hipocalemia é um distúrbio eletrolítico comum, definido por potássio sérico abaixo de 3,5 mEq/L, e suas manifestações vão de fraqueza muscular leve a arritmias graves e paralisia. No caso descrito, a paciente idosa apresenta fraqueza muscular e hipocalemia que não responde ao tratamento convencional — um sinal de alerta para causas associadas. A investigação etiológica da hipocalemia deve começar pela história clínica, uso de medicamentos e comorbidades. Quando a causa não é óbvia, avalia-se a excreção urinária de potássio para distinguir perdas renais de extra-renais, e o equilíbrio acidobásico. No entanto, um passo frequentemente negligenciado é a dosagem de magnésio sérico.

A hipomagnesemia é uma causa bem estabelecida de hipocalemia refratária. O magnésio é um cofator essencial para o funcionamento da bomba Na⁺/K⁺-ATPase, que mantém o potássio intracelular. Na deficiência de magnésio, essa bomba fica comprometida, e o rim perde potássio de forma contínua, mesmo com reposição adequada de potássio. Por isso, a correção da hipocalemia só se torna efetiva após a reposição de magnésio. O uso crônico de inibidores de bomba de prótons (IBP) — como no caso da paciente, que o utiliza para úlcera péptica duodenal — é uma causa reconhecida de hipomagnesemia, especialmente em idosos e em uso prolongado. O mecanismo envolve a redução da absorção intestinal de magnésio.

Na prática, diante de uma hipocalemia de difícil correção, o médico deve sempre dosar magnésio sérico e, se estiver baixo, repor. A reposição de magnésio pode ser feita por via oral (por exemplo, óxido de magnésio ou cloreto de magnésio) ou, em casos graves, por via intravenosa. A monitorização dos níveis de potássio e magnésio é essencial até a normalização. A alternativa correta, portanto, é iniciar reposição de magnésio, pois trata a causa subjacente da refratariedade.

A pegadinha da questão está em focar apenas na reposição de potássio ou em investigações mais complexas, quando a chave é reconhecer a associação entre IBP, hipomagnesemia e hipocalemia refratária. O candidato que não lembra dessa relação pode optar por otimizar a reposição oral de potássio (alternativa C) ou investigar síndromes raras (alternativas D e E), perdendo o ponto. A espironolactona (alternativa A) é um diurético poupador de potássio, mas não trata a causa e pode mascarar o problema.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A espironolactona é um diurético poupador de potássio, que age bloqueando a aldosterona. Ela pode ser útil em hipocalemias por excesso de mineralocorticoide, mas não é a conduta inicial para hipocalemia refratária associada a hipomagnesemia. Além disso, seu uso sem indicação clara pode causar hipercalemia, especialmente em idosos com disfunção renal. A conduta correta é repor magnésio, não adicionar um fármaco que retém potássio sem tratar a causa.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A reposição de magnésio é a conduta mais indicada. A paciente usa IBP cronicamente, fator de risco para hipomagnesemia, e apresenta hipocalemia refratária à reposição de potássio — quadro clássico de hipomagnesemia associada. A correção do magnésio permite que a bomba Na⁺/K⁺-ATPase funcione adequadamente, interrompendo a perda renal de potássio e tornando a reposição de potássio efetiva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Otimizar a reposição oral de potássio é uma medida paliativa, mas não resolve a causa da refratariedade. Se a hipocalemia não responde à reposição adequada de potássio, a hipótese de hipomagnesemia deve ser levantada e tratada. Aumentar a dose de potássio sem corrigir o magnésio pode ser ineficaz e até perigoso, com risco de hipercalemia iatrogênica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Investigar síndrome paraneoplásica é um passo prematuro e sem fundamentação clínica no caso. A síndrome paraneoplásica pode causar hipocalemia, mas geralmente está associada a tumores secretores de ACTH ou outros hormônios, com quadro clínico mais exuberante. No caso, a hipótese mais provável e simples é a hipomagnesemia induzida por IBP, que deve ser investigada e tratada antes de se pensar em causas mais raras.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome de Bartter é uma tubulopatia hereditária que causa perda renal de potássio, com alcalose metabólica e hiperaldosteronismo secundário. É uma causa rara de hipocalemia, geralmente diagnosticada em crianças ou adultos jovens, e não se encaixa no perfil da paciente (idosa, em uso de IBP). A investigação de síndromes genéticas não é a conduta inicial diante de uma hipótese muito mais comum e tratável.

Gabarito: letra B