Questão de Medicina — Nefrologia — FGV 2023

Necrose tubular aguda: índices urinários

Gabarito: letra A. Na necrose tubular aguda (NTA), a lesão das células tubulares compromete a capacidade de concentração urinária e de reabsorção de sódio, resultando em osmolaridade urinária baixa (isostenúria, próxima à do plasma) e fração de excreção de sódio (FENa) elevada (> 2%). Essa é a assinatura laboratorial clássica que a alternativa A descreve corretamente.

A necrose tubular aguda é uma causa de lesão renal aguda (LRA) intrínseca, caracterizada pela morte das células do epitélio tubular renal, seja por isquemia (ex.: choque, sepse) ou por nefrotoxicidade (ex.: aminoglicosídeos, contraste iodado, anti-inflamatórios não hormonais, mioglobina, hemoglobina). O túbulo lesado perde duas funções essenciais: a capacidade de concentrar a urina (por destruição da hipertonicidade medular e da ação do hormônio antidiurético) e a capacidade de reabsorver sódio (por falência do transporte ativo nas células tubulares).

É exatamente essa dupla falência que explica os achados laboratoriais: como o túbulo não consegue reabsorver o sódio filtrado, uma fração maior dele escapa para a urina — daí a FENa elevada (> 2%). E como o túbulo não consegue concentrar a urina, a osmolaridade urinária fica baixa, próxima à osmolaridade plasmática (em torno de 300 mOsm/kg), fenômeno chamado de isostenúria.

Para entender a importância desses índices, é preciso contrastá-los com a LRA pré-renal, o principal diagnóstico diferencial. Na LRA pré-renal, os rins estão estruturalmente íntegros, mas hipoperfundidos; o organismo responde com mecanismos de retenção de sódio e água (ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do hormônio antidiurético). Por isso, a urina fica concentrada (osmolaridade > 500 mOsm/kg) e com pouco sódio (FENa < 1%). A tabela abaixo resume o contraste:

A fração de excreção de ureia (FEUreia) é um índice complementar, útil principalmente quando o paciente usa diuréticos (que elevam a FENa mesmo na pré-renal). Na NTA, a FEUreia costuma estar acima de 50%, e não abaixo de 35% — este último valor favorece o diagnóstico de LRA pré-renal.

A pegadinha central desta questão é justamente a inversão dos padrões: a banca troca os valores da NTA pelos da LRA pré-renal (ou vice-versa). O candidato que decora "pré-renal = urina concentrada e pouco sódio" e "NTA = urina diluída e muito sódio" resolve a questão sem hesitar. Guarde o par: NTA → osmolaridade baixa + FENa elevada; pré-renal → osmolaridade alta + FENa baixa.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve exatamente o padrão da NTA: osmolaridade urinária baixa (isostenúria, < 350 mOsm/kg) e fração de excreção de sódio elevada (> 2%). A lesão tubular compromete a reabsorção de sódio e a capacidade de concentração urinária, gerando esses dois achados. É a assinatura laboratorial clássica da NTA.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Inverte o padrão: osmolaridade urinária elevada e FENa baixa são características da LRA pré-renal, não da NTA. Na pré-renal, o rim íntegro responde à hipoperfusão concentrando a urina e retendo sódio. A banca trocou os dois índices pelos da condição oposta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Acerta a osmolaridade baixa (típica da NTA), mas erra a FENa: na NTA a FENa está elevada (> 2%), não baixa. A FENa baixa (< 1%) é marcador de LRA pré-renal. A alternativa mistura um achado de cada condição.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fração de excreção de ureia (FEUreia) na NTA está acima de 50%, não abaixo de 35%. O valor < 35% favorece o diagnóstico de LRA pré-renal. A alternativa inverte o limiar, usando o valor da condição oposta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A FENa na NTA está elevada (> 2%), não normal. A lesão tubular impede a reabsorção de sódio, aumentando sua excreção fracionada. FENa normal não é um padrão descrito na NTA.

Gabarito: letra A