Questão de Medicina — Nefrologia — FGV 2023

Insuficiência renal aguda pré-renal: índices urinários

Gabarito: letra B. Na IRA pré-renal, o rim íntegro responde à hipoperfusão retendo sódio e água, o que resulta em osmolaridade urinária elevada (> 500 mOsm/kg) e fração de excreção de sódio (FENa) baixa (< 1%). Essa é a assinatura laboratorial clássica que a alternativa B descreve corretamente.

A insuficiência renal aguda (IRA) pré-renal é a forma mais comum de IRA e ocorre quando há uma redução da perfusão renal, sem lesão estrutural do parênquima. As causas típicas incluem hipovolemia (hemorragia, desidratação), baixo débito cardíaco (insuficiência cardíaca, choque) e vasodilatação sistêmica (sepse). O rim, diante da hipoperfusão, ativa mecanismos compensatórios para preservar o volume circulante efetivo: o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o hormônio antidiurético (ADH) promovem intensa reabsorção de sódio e água nos túbulos renais.

É exatamente essa resposta fisiológica que explica os achados laboratoriais. Como o túbulo está funcionante, ele reabsorve quase todo o sódio filtrado, resultando em baixa concentração urinária de sódio (< 20 mEq/L) e FENa < 1%. A reabsorção de água, por sua vez, concentra a urina, elevando a osmolaridade urinária (> 500 mOsm/kg) e a densidade urinária (> 1.020). Em contrapartida, na necrose tubular aguda (NTA), o túbulo lesado perde a capacidade de reabsorver sódio e água, gerando o padrão oposto: FENa > 2%, sódio urinário > 20 mEq/L e osmolaridade urinária < 400 mOsm/kg.

A distinção entre IRA pré-renal e NTA é crucial para a conduta, pois a primeira é potencialmente reversível com a reposição volêmica, enquanto a segunda exige manejo da lesão estabelecida. Os índices urinários — FENa, FEUreia, osmolaridade e sódio urinário — são as ferramentas clássicas para essa diferenciação. A FENa é o índice mais utilizado, mas tem limitações importantes: o uso de diuréticos eleva a FENa mesmo na IRA pré-renal, mascarando o diagnóstico. Nesses casos, a fração de excreção de ureia (FEUreia) é útil, pois valores < 35% favorecem IRA pré-renal, enquanto > 50% favorecem NTA.

A pegadinha central desta questão é a inversão dos padrões: a banca troca os achados da IRA pré-renal pelos da NTA. O candidato que memoriza os valores sem entender o mecanismo fisiológico pode facilmente marcar a alternativa que descreve o padrão da NTA. Guarde o princípio: na IRA pré-renal, o rim está "sadio" e concentra a urina (osmolaridade alta) e retém sódio (FENa baixa); na NTA, o rim está "lesado" e não consegue concentrar (osmolaridade baixa) nem reter sódio (FENa alta).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a osmolaridade urinária está baixa e a FENa elevada. Esse é exatamente o padrão da NTA, não da IRA pré-renal. Na IRA pré-renal, a osmolaridade é alta (> 500 mOsm/kg) e a FENa é baixa (< 1%). A banca inverteu os dois parâmetros, criando um distrator que descreve a lesão tubular.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve corretamente o padrão da IRA pré-renal: osmolaridade urinária elevada (> 500 mOsm/kg) e FENa baixa (< 1%). Isso reflete a resposta fisiológica do rim íntegro à hipoperfusão, que reabsorve sódio e água para preservar o volume circulante. A urina fica concentrada (osmolaridade alta) e com baixo teor de sódio (FENa baixa).

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a osmolaridade urinária está baixa e a FENa baixa. A osmolaridade baixa é característica da NTA, não da IRA pré-renal. Na IRA pré-renal, a osmolaridade é elevada. A FENa baixa está correta, mas a combinação com osmolaridade baixa é fisiologicamente inconsistente para IRA pré-renal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a fração de excreção de ureia urinária está elevada. Na IRA pré-renal, a FEUreia é baixa (< 35%), refletindo a reabsorção tubular de ureia. Valores elevados (> 50%) são característicos da NTA. A alternativa inverte o padrão esperado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a fração de excreção de sódio está normal. Na IRA pré-renal, a FENa está caracteristicamente baixa (< 1%), não normal. O valor normal da FENa é tipicamente entre 1% e 2%, mas na IRA pré-renal cai abaixo desse patamar devido à intensa reabsorção tubular de sódio.

Gabarito: letra B