Uma adolescente, com lúpus eritematoso sistêmico e piora da função renal, foi submetida à biópsia renal para melhor manejo do seu quadro clínico. O laudo da biópsia revela esclerose de mais de 90% dos glomérulos biopsiados, sem evidência de lesão ativa.
Segundo a Sociedade Internacional de Nefrologia e a Sociedade Internacional de Patologia revista em 2018, essa nefrite lúpica, pertence à Classe
AII.
BIII.
CI.
DV.
EIV.
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GabaritoE — IV.
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Nefrite lúpica: classificação ISN/RPS e a classe esclerótica avançada
Gabarito: letra E (Classe IV). A biópsia revela esclerose de mais de 90% dos glomérulos, sem lesão ativa — esse é o achado histológico que define a nefrite lúpica Classe VI (esclerótica avançada) na classificação da International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS), revisada em 2018. A pegadinha da questão está em associar a esclerose difusa à Classe IV, que é a forma proliferativa difusa, mas a Classe IV exige lesões ativas ou crônicas em mais de 50% dos glomérulos, não esclerose global de 90%.
A classificação da nefrite lúpica é um dos pilares do manejo do lúpus eritematoso sistêmico (LES) com acometimento renal. Ela foi proposta pela ISN/RPS em 2003 e revisada em 2018, e divide a doença em seis classes morfológicas, de acordo com os achados da biópsia renal — que é o exame que define o tratamento e o prognóstico. A indicação da biópsia ocorre em pacientes com proteinúria ou sedimento urinário ativo, pois o exame de urina nem sempre reflete a gravidade da lesão glomerular.
Cada classe tem características histológicas próprias, e é exatamente aí que mora a confusão. A Classe I (mesangial mínima) tem glomérulos normais à microscopia óptica, com depósitos mesangiais apenas à imunofluorescência. A Classe II (proliferativa mesangial) tem hipercelularidade mesangial. A Classe III (focal) acomete menos de 50% dos glomérulos. A Classe IV (difusa) acomete mais de 50% dos glomérulos, com lesões ativas ou crônicas. A Classe V (membranosa) tem depósitos subepiteliais. E a Classe VI (esclerótica avançada) é definida por 90% ou mais dos glomérulos globalmente esclerosados, sem atividade residual.
A distinção crucial é entre a Classe IV e a Classe VI. A Classe IV é a forma proliferativa difusa, que pode ter lesões ativas (A), crônicas (C) ou ambas (A/C), mas sempre com mais de 50% dos glomérulos acometidos por lesões proliferativas — não por esclerose global. Já a Classe VI é o estágio final, em que a esclerose global de 90% ou mais dos glomérulos domina o quadro, sem evidência de atividade. Na prática, a Classe IV é a mais comum e a mais agressiva, mas é tratável com imunossupressão; a Classe VI representa a doença cicatricial avançada, em que a terapia imunossupressora agressiva já não tem o mesmo papel.
A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que decora que "Classe IV = difusa" pode marcar a letra E pensando que a esclerose difusa de 90% se encaixa ali. Mas a Classe IV exige lesões proliferativas (ativas ou crônicas) em mais de 50% dos glomérulos, e não esclerose global de 90%. A esclerose global de 90% sem atividade é o critério literal da Classe VI. Guarde essa distinção: é ela que separa as alternativas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A Classe II é a nefrite lúpica proliferativa mesangial, caracterizada por hipercelularidade puramente mesangial ou expansão da matriz mesangial, com imunodepósitos mesangiais. Não há esclerose global de 90% dos glomérulos — esse achado é de classe avançada, não de uma classe com lesão predominantemente mesangial.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A Classe III é a nefrite lúpica focal, que acomete menos de 50% dos glomérulos, com lesões ativas ou crônicas segmentares ou globais. A esclerose de mais de 90% dos glomérulos biopsiados é incompatível com o caráter focal da Classe III, que por definição envolve menos da metade dos glomérulos.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A Classe I é a nefrite lúpica mesangial mínima, com glomérulos normais à microscopia óptica e apenas imunodepósitos mesangiais à imunofluorescência. Não há esclerose glomerular significativa — o achado de 90% de esclerose global é de uma classe muito mais avançada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A Classe V é a nefrite lúpica membranosa, caracterizada por imunodepósitos subepiteliais globais ou segmentares, com ou sem alterações mesangiais. Embora a Classe V possa exibir esclerose avançada, o critério definidor é o padrão membranoso de depósitos, não a esclerose global de 90% sem atividade. A esclerose global de 90% sem lesão ativa é o critério da Classe VI.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A Classe IV é a nefrite lúpica difusa, que acomete mais de 50% dos glomérulos com lesões ativas ou crônicas, proliferativas. A esclerose de mais de 90% dos glomérulos, sem evidência de lesão ativa, é o achado que define a Classe VI (esclerótica avançada) — e não a Classe IV. A alternativa está incorreta porque troca a classe esclerótica avançada pela classe proliferativa difusa.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre a Classe IV (proliferativa difusa) e a Classe VI (esclerótica avançada). O candidato que decora "Classe IV = difusa" pode associar a esclerose difusa de 90% à Classe IV, mas a Classe IV exige lesões proliferativas em mais de 50% dos glomérulos, enquanto a esclerose global de 90% sem atividade é o critério literal da Classe VI. Na prova, leia o laudo com atenção: se não há lesão ativa e a esclerose é maciça, pense em Classe VI.
NÃO CAIA NESSA!
Para fixar, monte uma tabela mental com as seis classes e seus achados-chave: I (mesangial mínima), II (proliferativa mesangial), III (focal, <50%), IV (difusa, >50%, proliferativa), V (membranosa, depósitos subepiteliais) e VI (esclerótica avançada, ≥90% esclerose global). A pegadinha clássica é trocar IV por VI — lembre-se: IV é proliferativa, VI é esclerótica.
Gabarito: letra E — a nefrite lúpica descrita pertence à Classe VI, não à Classe IV.