Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2023

Glomerulopatias e desregulação do complemento

Gabarito: letra B. A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) é a única entre as listadas que não está classicamente associada à desregulação do sistema complemento — sua patogênese envolve fatores de permeabilidade circulantes e lesão podocitária, não a ativação descontrolada da via alternativa do complemento. As demais (glomerulonefrite por C3, membranosa, por IgA e membranoproliferativa tipo 1) têm, em maior ou menor grau, participação documentada de anormalidades do complemento em sua gênese ou recorrência pós-transplante.

A questão explora um tema central em nefrologia: a síndrome nefrótica e suas causas. A síndrome nefrótica é definida pela tríade clássica de edema sistêmico, proteinúria intensa (acima de 3,5 g/24h em adultos) e hipoalbuminemia, podendo cursar com hiperlipidemia e lipidúria. As glomerulopatias que a causam são diversas, e a banca pede que o candidato identifique qual delas não se relaciona com a desregulação do complemento — um conceito que exige conhecimento da patogênese de cada doença, não apenas de sua apresentação clínica.

O sistema complemento é parte da imunidade inata, e sua ativação descontrolada (especialmente pela via alternativa) leva ao depósito de C3 e à lesão glomerular. As doenças associadas a esse mecanismo incluem a glomerulonefrite por C3 (que pode ser mediada por autoanticorpos contra a C3 convertase, como o fator nefrítico C3), a glomerulonefrite membranoproliferativa tipo 1 (que cursa com depósitos de C3 e imunoglobulinas, ativando o complemento pela via clássica) e, em menor escala, a glomerulonefrite membranosa (onde há ativação do complemento pela via clássica após depósito de imunocomplexos). A nefropatia por IgA também envolve ativação do complemento, principalmente pela via alternativa e da lectina, contribuindo para a lesão glomerular.

A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), por outro lado, é uma doença podocitária. Sua patogênese envolve fatores de permeabilidade circulantes (como o suPAR), mutações em genes de proteínas do diafragma de filtração (como a nefrina e a podocina) e lesão direta dos podócitos. Embora possa haver ativação do complemento como consequência da proteinúria, a desregulação do complemento não é o mecanismo primário da doença, e sua recorrência no transplante está mais relacionada à persistência do fator de permeabilidade do que a anormalidades do complemento.

A pegadinha da questão está em reconhecer que, embora todas as glomerulopatias listadas possam causar síndrome nefrótica, apenas uma delas não tem a desregulação do complemento como mecanismo patogênico central. O candidato que memoriza apenas a lista de causas da síndrome nefrótica pode errar, pois a questão exige conhecimento da fisiopatologia de cada doença. A GESF é a resposta correta por ser uma doença primariamente podocitária, enquanto as demais têm participação documentada do complemento em sua gênese.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A glomerulonefrite por C3 é a doença paradigmática da desregulação do complemento. Nela, há ativação persistente da via alternativa, com depósito de C3 no glomérulo e consumo de complemento. A doença está diretamente associada a anormalidades do complemento, como a presença de autoanticorpos (fator nefrítico C3) ou mutações em proteínas reguladoras (fator H, fator I). Portanto, relaciona-se com a desregulação do complemento, não sendo a resposta.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) é uma doença podocitária, não mediada primariamente pelo complemento. Sua patogênese envolve fatores de permeabilidade circulantes, mutações em proteínas do diafragma de filtração e lesão direta dos podócitos. Embora a proteinúria possa ativar o complemento secundariamente, a desregulação do complemento não é o mecanismo central da doença, e sua recorrência no transplante está mais ligada à persistência do fator de permeabilidade. Portanto, é a única que não se relaciona com a desregulação do complemento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A glomerulonefrite membranosa está associada à ativação do complemento, principalmente pela via clássica, após o depósito de imunocomplexos subepiteliais. A ativação do complemento leva à formação do complexo de ataque à membrana (C5b-9), que lesa os podócitos e contribui para a proteinúria. Portanto, relaciona-se com a desregulação do complemento, não sendo a resposta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A nefropatia por IgA envolve ativação do complemento, principalmente pelas vias alternativa e da lectina. A IgA1 deficiente em galactose forma imunocomplexos que ativam o complemento, contribuindo para a lesão glomerular. Portanto, relaciona-se com a desregulação do complemento, não sendo a resposta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A glomerulonefrite membranoproliferativa tipo 1 é caracterizada por depósitos de C3 e imunoglobulinas, com ativação do complemento pela via clássica. A doença está associada a anormalidades do complemento, como a presença de crioglobulinas ou imunocomplexos circulantes. Portanto, relaciona-se com a desregulação do complemento, não sendo a resposta.

Gabarito: letra B — a glomeruloesclerose segmentar e focal é a única que não se relaciona com a desregulação do complemento, por ser uma doença primariamente podocitária.