Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2023

Nefrolitíase na infância: fatores dietéticos e risco de cálculos

Gabarito: letra E. A ingestão excessiva de sódio na dieta promove aumento da excreção urinária de sódio e de cálcio — e é exatamente essa hipercalciúria induzida pelo sódio que eleva o risco de formação de cálculos renais. As demais alternativas invertem ou negam relações fisiopatológicas bem estabelecidas: restrição de cálcio aumenta o risco (não diminui), indinavir é causa conhecida de litíase (não proteção), excesso proteico aumenta a calciúria (não é neutro) e refrigerantes acidificantes reduzem o citrato urinário (não aumentam).

A nefrolitíase é uma doença multifatorial cujo mecanismo central é a supersaturação urinária de solutos — quando a concentração de uma substância na urina supera sua solubilidade, há cristalização e, potencialmente, formação de cálculo. Os fatores dietéticos atuam diretamente sobre essa equação, modificando a excreção urinária de cálcio, oxalato, ácido úrico e citrato. O citrato é um inibidor natural da litogênese: liga-se ao cálcio formando um complexo solúvel e impede a precipitação com oxalato ou fosfato. Por isso, tudo o que reduz o citrato urinário (acidose, excesso de proteína animal, hipopotassemia) ou aumenta a excreção de cálcio (excesso de sódio, excesso de proteína, baixa ingestão de cálcio dietético) favorece a formação de cálculos.

A relação entre sódio e cálcio é um dos pontos mais cobrados: o aumento da carga filtrada de sódio no túbulo proximal compete com a reabsorção de cálcio, elevando a calciúria. Esse é o mecanismo que torna a dieta hipersódica um fator de risco clássico — e que explica por que a recomendação para o paciente litiásico é reduzir a ingestão de sódio para menos de 2 g/dia, conforme as tabelas de manejo dietético da nefrolitíase. O mesmo raciocínio vale para a proteína animal: seu metabolismo gera acidose, que diminui a reabsorção tubular de cálcio e depleta o citrato urinário — duplo efeito deletério.

A pegadinha desta questão está em inverter o sentido das relações: a banca apresenta como protetor aquilo que é fator de risco (restrição de cálcio, indinavir, refrigerantes) e como neutro aquilo que é claramente deletério (excesso proteico). A alternativa correta é a única que descreve fielmente a fisiopatologia — sódio em excesso → mais sódio e mais cálcio na urina → maior risco de litíase. Guarde esse par: sódio e proteína animal aumentam a calciúria; cálcio dietético adequado e citrato protegem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que restringir cálcio na dieta diminui a incidência de litíase. É o contrário: a ingestão dietética adequada de cálcio é protetora, pois o cálcio luminal liga-se ao oxalato no intestino, reduzindo sua absorção e, consequentemente, a excreção urinária de oxalato. A restrição de cálcio aumenta a absorção de oxalato livre e eleva o risco de cálculos de oxalato de cálcio — a hiperoxalúria é um dos principais fatores de risco listados na tabela de fatores dietéticos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O indinavir, antirretroviral usado no HIV, é causa conhecida de nefrolitíase — o fármaco cristaliza na urina e forma cálculos, não os previne. A alternativa inverte completamente o efeito: em vez de "diminuição da formação de cálculos", o correto é que o indinavir aumenta o risco de litíase em crianças portadoras do HIV.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O excesso de proteína animal na dieta aumenta a excreção urinária de cálcio — a metabolização proteica gera acidose, que reduz a reabsorção tubular de cálcio e depleta o citrato urinário. A tabela de manejo da hipercalciúria recomenda explicitamente "reduzir o consumo de proteína animal" como modificação dietética, o que confirma que a ingestão proteica influencia sim a calciúria.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Refrigerantes acidificantes reduzem o citrato urinário, não o aumentam. A acidose metabólica — seja por dieta, seja por doença — converte o citrato trivalente em divalente, que é mais reabsorvido no túbulo proximal, levando à hipocitratúria. Como o citrato é um inibidor da litogênese, sua redução é fator de risco, não proteção. A alternativa troca o sentido: o que deveria ser "diminui o citrato, fator de risco" virou "aumenta o citrato, fator protetor".

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ingestão excessiva de sódio aumenta a excreção urinária de sódio e, por competição no túbulo proximal, também a de cálcio — a hipercalciúria resultante é um dos principais fatores de risco para cálculos de cálcio. A tabela de manejo da hipercalciúria recomenda "reduzir a ingestão de sódio para < 2 g/dia", confirmando que a dieta hipersódica é deletéria. Esta é a única alternativa que descreve corretamente a fisiopatologia.

Gabarito: letra E